2011年9月6日 星期二

杏蘇散——四時感冒治療



文章轉載自:彭堅的BLOG






杏蘇散——四時感冒治療


作者:曾令慧、吳曉瑩、蘇聯軍




2011-09-05


病案一:

胡某,男,35歲, 513日因感冒就診。自訴咳嗽夜甚,咽部痛癢且乾;痰量多,其早晨尤甚,起初痰色渾濁,現清稀色白;無發熱,口不苦,頭重。5劑後感冒痊癒。


R : 杏仁10   半夏10   雲苓15   陳皮10  炙草10   黃芩10 
      旋覆花10   蘇葉10   枳殼10   荊芥10   前胡10   桔梗10 
      全蠍8   


病案二:

唐某女 17歲,724日就診。時屬炎夏,患者多在冷氣房間作息;現以咳嗽2天,咽癢,乾咳無痰,有鼻炎史。3劑後感冒不適消失。


R杏仁10  紫蘇葉10  前胡10  枳殼10  半夏5  桔梗15  甘草10 
       茯苓10  生薑10  大棗10  桑白皮10  陳皮10  麻黃5


病案三:

楊某,男,43歲,85日就診。感冒2日,咳嗽有痰,流清涕,多汗,痰量多,痰色黃且渾,咳嗽時喉嚨疼痛,口乾,在每日晨起口乾尤甚,察其舌淡苔薄黃。3劑後感冒痊癒。


R杏仁10  前胡10  陳皮10  半夏10  雲苓10  炙草10  麻黃根10 
      桑皮10  浙貝10  桔梗15  枳殼15  石膏30  地骨皮30  全蠍8     


病案四:

張某,男,5 歲,826日就診。因感冒咳嗽,則家人令其服西藥抗生素,2日後感冒症狀無改善,仍咳嗽有痰,但難咯,鼻塞,惡寒不甚,無發熱,察其舌體多津。


R 杏仁30  蘇葉10  陳皮10  枳殼10  麻黃5  前胡10 
       半夏  甘草10  浙貝5  桑皮10  薑棗10   
       上藥服5劑,再診時為10月中旬。   





心得:


杏蘇散輕宣涼燥,宣肺化痰,宜於咳嗽痰多之外感涼燥,主治頭微痛,惡寒不甚而無汗,咳嗽痰稀,鼻塞咽乾,苔白,脈弦。除此之外,杏蘇散亦可用於風寒感冒咳嗽治療。


患者外感風寒,但表寒證不顯,以咳嗽,痰稀,咽喉乾癢為主,故病例一中以杏蘇散為主方,配旋複花散加強祛風止癢,宣肺解表,用全蠍解痙止咳。若表寒偏盛者,配伍三拗湯加強解表散寒之功;若風寒未除,在內化熱者,尤其是感冒後接受抗生素或輸液治療者,杏蘇散去茯苓,加黃芩、麥門冬、桑白皮組成的杏蘇飲,治療外寒內熱引起的咳嗽療效顯著;同時,杏仁潤肺止咳,二陳湯祛痰止咳,方中桔梗與枳殼,柴胡與前胡的藥性一升一降,對外感咳嗽多日不已,咳嗽不爽,胸悶者,用這升降法調理肺的肅降,勝於一般的順氣止咳。太陽病,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之”,“太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之”。杏蘇散、桂枝湯、麻黃湯等皆可用於風寒感冒,但桂枝湯、麻黃湯適用於表寒重證,而杏蘇散偏於四時感冒的風寒表輕證者。



綜上所述:


通過杏蘇散對感冒治療,讓我學習到中醫用方用藥的靈活——杏蘇散不當只拘泥在《溫病條辨》中所言的涼燥感冒。同時,在進行桂枝劑、麻黃劑的比較後,使我更豁然開朗的認識杏蘇散適宜四時感冒中表寒輕證的治療。









鳳梨美補充資料:

 

 

杏蘇散 (溫病條辨) 
 

紫蘇葉3  杏仁3  前胡2  桔梗2  枳殼2

半夏3 茯苓3  陳皮1 生薑2  大棗2  甘草1 

 

杏蘇飲 (醫宗金鑑)
 

紫蘇葉 杏仁 前胡 桔梗 枳殼 橘紅 黃芩 桑白皮 麥門冬 浙貝母 生薑 甘草

 
 

方解:
 

君藥是蘇葉和杏仁,所以方名叫杏蘇散,杏仁辛溫,首先它的作用可以發散,擅長於發散風寒,通過發散風寒,解除涼燥之邪。蘇葉還有理氣作用。特別用蘇梗理氣寬胸,蘇葉在這發散,用量在正常量範圍內偏大一點。因為蘇葉中等量理氣,大劑量發散,小劑量能解鬱,可以疏通氣血解鬱。它是又入氣分又入血分的。杏仁能夠降肺氣,也能化痰,通過病機分析我們知道,外來涼燥之邪,使肺氣閉鬱是關鍵,所以以蘇葉這種辛溫之品,輕宣涼燥發散。杏仁降肺氣,宣通了肺氣,津液能夠佈散。而且他主證當中,咳嗽是個很重要的。秋燥咳嗽,是個很重要的症狀。所以杏仁能止咳化痰。

 

臣藥有前胡、桔梗、枳殼。前胡是表裡同治的。對表它有一定的辛散作用,辛散可以協助蘇葉的解表,《本草》書裡討論,多數醫家認為杏仁主要是降肺氣,《本草求真》的作者,黃宮綉,他認為杏仁還能散表邪。這可以結合起來理解。前胡也能散表邪,增強蘇葉的散表作用,同時前胡又可以降肺氣。降肺氣有助於止咳。增加杏仁的止咳作用。桔梗枳殼這一組,是宣通氣機的,桔梗擅長於開宣肺氣,也能化痰利咽。桔梗開宣肺氣,它配杏仁以後,這兩個藥是宣降肺氣的一個常用基本組合。因為肺氣以宣降為順。桔梗的宣肺,杏仁的降肺,一宣一降,恢復肺氣正常的宣降。枳殼寬胸,能理氣,理氣側重在降氣,桔梗宣肺來寬胸,枳殼通過降氣來寬胸。兩個相結合,有是一升一降,這就成為長期以來臨床上人們習慣使用的一種生降氣機的組合。

 

大家知道,氣的通暢在人體非常重要,氣行則血行,氣行則津液佈散,如果說氣機阻滯了,胸部脘腹這個氣機阻滯了,那津液凝聚,就會不得佈散,氣機阻滯,瘀血就會產生。所以我們很多治痰濕的方,治瘀血的方,都利用了桔梗、枳殼,一升一降這個作用。桔梗、枳殼相配的基本配伍結構,在宋代就已經形成了。所以我們前面所講到的,敗毒散以及參蘇飲裡面,都有桔梗、枳殼。到王清任的血府逐瘀湯治療瘀血的,也有桔梗、枳殼這種組合,它治療胸中血府血瘀,前面我們講理血劑講到的。很有名的五逐瘀湯。頭一個方血府逐瘀湯。就適用桔梗、枳殼一升一降,來暢通胸中氣機,協助瘀血的消散。所以這一組臣藥,桔梗、枳殼是大家理解方解當中,又是一個重點。它通過一升一降,可以有助於行氣而佈散津液。

 

佐藥有三味藥,半夏、陳皮、茯苓,半夏燥濕化痰,和胃降逆,這裡以咳嗽為主症,咳嗽同時津液凝聚,往往還痰多,半夏既能化痰,又能使肺胃之氣下行,又能和胃降逆,又能止咳嗽。陳皮是理氣的,又能化濕。化濕有助於祛痰,茯苓是健脾滲濕的,健脾滲濕有助於針對生痰之源的脾胃,脾為生痰之源了,這是治本的。半夏、陳皮、茯苓這是一個基礎方。加上後面甘草,就是治療痰濕的一個基礎方,叫二陳湯。二陳湯在後面的第十六章,祛痰劑的第一個方,基礎方,二陳湯。所以這個方裡套有二陳湯。

 

生薑和大棗,屬於佐藥。它可以調和脾胃,調和營衛。從外來涼燥之邪侵犯體表來說,用薑棗調和營衛,疏通體表的氣血,痰失的產生,跟脾胃運化的功能不足也有關,薑棗能調和脾胃,對表調營衛,對內調脾胃。這也是從前面講桂枝湯時,就提到的常用的配伍。

 

甘草主要是使藥。用來調和藥性,調和諸藥。而且有益氣補脾作用。

 

很多是運用了前人的很多基本配伍結構,利用前人很多研究成果,成功的一些配伍結構。所以大家讀到這個方,可能看到有些眼熟。可以回想一下,有點像前面的什麼方呢?實際上這個方就是我們前面學到的,第一章解表劑第三節,扶正解表第二個方,參蘇飲,虛人外感風寒,用參蘇飲治療虛人的外感風寒。由於咳嗽痰多清稀,參蘇飲這個方改造而來。參蘇飲產生在宋代,這個方吳鞠通的,產生在清代中期,參蘇飲和杏蘇散,有三味藥的區別,參蘇飲裡有人參,有木香,這方加了杏仁。差別就是這一點。這個差別,吳鞠通是怎麼把參蘇飲改造成杏蘇散呢?他加杏仁,是由於這個方要增加它的降肺氣,結合蘇葉桔梗的宣,加強宣降肺氣止咳這個作用。因為秋燥咳嗽,咳嗽症狀非常突出,所以加強止咳作用。它去掉木香,是由於惟恐木香太溫燥,在這個方中不必要。他還沒有像參蘇飲裡考慮到氣虛、脾虛,這些用木香理脾氣,而且和人參的補藥同用,用木香有助於補而不滯,所以這裡把木香去掉了。而切參蘇飲主要用於老年人,或體質比較虛的人,有風寒咳嗽。杏蘇散沒有強調要體虛,不是用於虛人外感,所以把人參去掉了。從這兩個方,宋代,公元一千多年左右的方,到十九世紀的方,這中間差了將近八九百年的歷史,怎麼樣用前人的改裝,在配伍上稍做調整,治療範圍就產生變化。這也是我們在運用靈活的組織方劑當中,應當學到的或體會到的一些方法。這是方義分析。

 

運用:
 

辨證要點:惡寒無汗,咳嗽痰稀,咽乾,苔白,脈弦。
 

臨床使用的根據,首先表證,明確的有表證。偏於風寒,燥為次寒,或者說小寒。所以惡寒無汗。惡寒代表惡寒發熱中間以惡寒為主的偏風寒方面。無汗反映出它是一種外感風寒,仍然屬於表實證階段。我們前後比較,從學麻黃湯這個基礎方,外感風寒表實證之後,我們討論了包括這個類似方劑裡,像小青龍湯,敗毒散,參蘇飲,這些都是外感風寒表實證,在這裡仍然是表實,惡寒無汗,咳嗽痰稀,而且一般來說量較多。這是辨證當中它寒痰特點。咽乾代表了鼻塞、咽塞,咽喉乾燥,代表津液不能佈散。局部缺少津液濡潤這個現象。苔白,脈弦,這是前面主滯討論過了。

 

隨證加減:
 

•表寒重,加羌活。

(惡寒較重,單用蘇葉解表力不足,加羌活,羌活在發散表寒當中力量較大)
 

•汗後咳不止,去蘇葉,加蘇梗。

(發汗後表邪疏散了,或一定程度疏散了,咳不止,說明剩下肺氣宣降失常,特別是肺氣失於肅降,上逆所以咳嗽,那就不必要蘇葉來發散,蘇梗側重在理氣)


•頭痛兼眉棱骨痛,加白芷。

(太陽經頭痛用羌活,陽明經的頭痛擅長用白芷,這在金元時代,李東垣都總結了。太陽羌活陽明白芷,陽明經脈通過眉棱骨,眉棱骨痛所以加白芷)
 

•熱甚,加黃芩、桑白皮。

(風寒鬱而化熱,有熱象,或咳痰開始偏黃,反映出有熱的現象,可加黃芩、桑皮清肺熱,清化熱痰)

 

 

 

 
 
 




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