經方組合的解讀與臨床運用舉隅(四)：幾點不成熟的看法

文章轉載自：彭堅的BLOG

——國家中醫藥管理局第二批全國優秀中醫臨床人才班授課稿

經方組合的解讀與臨床運用舉隅(四)：

幾點不成熟的看法

第一：“ 方、證對應 ”是學習經方的入門之階，“ 方、證、病機對應 ”，才是運用和拓展經方的更高階段

胡希恕先生提出：治病“ 先辨六經，後辨方證 ”、“ 方證對應是辨證論治的尖端 ”，從而建立了《傷寒論》方證體系，這對於學習《傷寒論》具有啟蒙的作用，意義重大。然而，我在臨床中體會到：僅方證對應還不夠，只有掌握了“ 證候 ”之後的“ 病機 ”，“ 經方 ”治療才能切中肯綮，也就是要“ 方、證、病機 ”三者對應。例如：《傷寒論》云“ 有柴胡證者，但見一證便是，不必悉具 ”，小柴胡湯有四大主證，除了“ 往來寒熱 ”具有小柴胡證的標誌性特點之外，臨床不可能只要見到“ 胸脅苦滿 ”、“ 默默不欲飲食 ”“ 心煩喜嘔 ”中的一證，就用小柴胡湯，而不用其他方劑，必須根據患者的面色、脈色、患病的日程、疾病發展的趨勢等等，判斷這一個證候的病機是屬於“ 邪入少陽 ”，用柴胡湯才能有效。例如，驗案舉隅-4哮喘，顯然是根據“ 胸脅苦悶 ”一證，採用柴胡劑治療的，倘若患者沒有面色潮紅、舌紅苔黃膩、脈滑等一系列“ 邪入少陽 ”的指征，用柴胡劑則大錯。此外，即使臨床遇到的證與《傷寒論》條文中提到的證完全不相同，但只要病機相同，就可以用同樣的方。例如，驗案舉隅-3中的黴菌性陰道炎所呈現的證，與白頭翁湯證、烏梅丸證完全不同，但病機相同，就用之有效。驗案舉隅-15中癌症化療後導致的各種紊亂，雖變證百出，但不離氣機升降失常、水液代謝失常、血液迴圈失常三種病機，即可以用小柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方來治療。這是拓展經方運用的一條重要途徑。經方無限的生命力，後世能夠用之治療各種疑難病症，就是因為找到了證之後的共同病機。因此，方、證、病機，三點一線，統籌考慮，才是準確的、完整的經方思維。

第二：經方與時方，是一種互補、傳承的關係，不能夠重此輕彼，可以互相結合使用

經方的療效，普遍高於後世方，這是無容置疑的，歷代醫家，也把經方視為方劑學的典範，創制出了大量卓有療效的時方，在學好、用好經方的前提下，儘量多掌握一些時方，是臨床取得療效的重要途徑。學習和運用時方，也應當像對待經方一樣，遵循“ 方、證、病機 ”對應的思路，把經方與時方統一在同一個原則之下，這樣就有了將兩者化裁加減、結合使用的基礎。例如，驗案舉隅-6中的頭痛，病機比較複雜，患者既有其面容晄白、舌胖淡、頭部怕冷等陽氣虛寒的一面，又見舌苔白膩、脈浮緊，頭痛發作時，每每額上冷汗，眼珠發紅，血壓升高等見證，這揭示了另外一種病機，即這些證候為寒濕內盛、逼陽上浮所致，真武湯合吳茱萸湯不能完全解決，須合用潛陽丹，以其芳香化濕、介類潛陽。總之，治病以臨床療效為第一標準，當純用經方不能完全達到目的時，在洞察病機的前提下，或合以時方，或配以時方，靈活取捨，以增強療效。不應當畫地為牢，墨守經方。

第三：應當把經方的學習和運用作為中醫教育核心中的核心，重中之重，以利於培養中醫臨床人才

中醫高等教育培養不出臨床人才，這是已經困擾了中醫院校幾十年的大問題，是中醫事業衰落的主要原因之一。忽視經典，脫離臨床，乃其中最大的弊病。在中醫四大經典中，作為經方主要載體的《傷寒論》，為中醫提供了一套獨到的、正確的臨床思維方法和兩百多首成體系的、有效的治療方劑，《傷寒論》是經典中的經典，是培養中醫臨床人才最重要、最可靠的依據，中醫教育，必須圍繞這個最重要的核心而展開。然而，多年來高校對於《傷寒論》的講授，多採用“ 經院式的 ”教學方法，只是按照原書，順文敷衍，講解注釋，學過之後，學生仍然茫無所得。這種教學方法必須改革！自古“ 讀經 ”有兩種讀法，一是“ 我注六經 ”，即按照經典的原貌一路解釋下去，這種“ 經院式的 ”教學方法，只適合於做學問，不能學以致用；二是“ 六經注我 ”，即抓住經典著作的核心，以解決實際問題作為目標，不糾纏於一字一句的得失。自《傷寒論》流傳一千多年以來，照原書注釋的書何其多也，歧義紛爭，了無完日。直到清代雍正年間，柯琴才在《傷寒來蘇集》中，以“ 六經注我 ”的精神，開創了“ 方證對應 ”的讀經方法；近代日本名醫湯本求真在《皇漢醫學》中，則按照自己的理解，把《金匱要略》中的經方納入到六經辨證的框架之下，使《傷寒》、《金匱》合二而一；當代臨床大家胡希恕更給傷寒六經賦予了新的含義，再經過馮世綸、黃煌等傷寒名家發揚光大，如今已初步完成了經方的“ 方證體系 ”。沿著這條思路進行中醫臨床教學，才抓住了要點，才有可能找到突破中醫人才培養瓶頸的關鍵。