關於李氏清暑益氣湯治療代謝綜合征的體會與思考

關於李氏清暑益氣湯治療代謝綜合征的體會與思考

作者：董福輪　陳英群　季蓓　顏乾麟

2011-5-11《臨床醫學論文》

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【關鍵詞】  清暑益氣湯　代謝綜合征　李東垣

 　

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是以胰島素抵抗(IR)為病理基礎, 以中心性肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要表現, 以多種代謝性疾病合並出現為臨床特點的一組癥候群, 也稱IR綜合征或X綜合征。目前普遍認為, MS是一種多因素、多機制、多系統的亞臨床疾病, 和心、腦、腎的增齡性血管病變關系密切。近年來, 由於物質生活水準的提高及人們生活方式的轉變, MS患者逐年增多, 危害也日益顯著, 直至成為心腦血管疾病公認的獨立高危因素。

 

　　

西醫的認識與研究開始於1988年Reaven提出X綜合征以後,對於臨床諸症並見的MS,西醫往往採取分而治之的方法,其中不乏緩解症狀、控制指標的良效,但普遍存在停藥反跳、肝腎功能損害、橫紋肌溶解、低血糖反應及乳酸性酸中毒等不良反應,使長遠應用受到一定限制。中藥治療本病的研究起步較晚, 卻在改善IR、保護血管內皮細胞、調節脂代謝、抑制血液高凝狀態、防治糖尿病大小血管並發癥等方面體現出多層次、多靶點的綜合優勢, 故已逐漸成為研究的新熱點。

　　

1代謝綜合征的診斷標準

 

目前應用較多的診斷標準有1999年世界衛生組織和2001年美國國家膽固醇教育計劃專家組成人高膽固醇第三次治療指南(NCEP-ATPⅢ)提出的標準,而國內普遍採用的是2004年中華醫學會糖尿病分會(CDS)制定的診斷標准：①超重和/或肥胖：體重指數≥25.O kg/m2；②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L,及(或)糖負荷後2 h血糖≥7.8 mmol/L,及(或)已確診為糖尿病並治療者；③高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg,及(或)已確診為高血壓並治療者；④血脂紊亂：空腹血三醯甘油(TG)≥1.7 mmol/L,及(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：男性<0.9 mmol/L,女性<1.O mmol/L。符合上述3項或3項以上條件者即可診斷。

 

　

2 中醫對代謝綜合征的認識

 

中醫學典籍無代謝綜合征稱謂, 但對其臨床表現, 如肥胖、消渴、眩暈和胸痹等則有詳盡和系統的論述。近年來, 不少學者以中醫基本理論為指導, 以臨床表現為依據, 開展了對此病的辨證論治研究。仝氏[1]認為, 過食和少動是MS的兩大橫向主因, 從而造成食、氣、血、火、痰、濕六鬱作用於脾胃而釀成痰、瘀、濁、脂等病理產物, 主張按病情縱向發展的鬱、熱、虛、損不同病機分階段治療。盧氏[2]認為, 本病病機特點以陰虛為本, 燥熱為標, 陰虛燥熱, 遷延日久致氣陰兩虛, 瘀血燥結。李氏[3]認為, IR是高血壓、冠心病、尿酸血癥等的共同發病基礎, 符合“無處不到而化為痰者, 凡五臟之傷皆能效之”的痰濁致病特點。因此, 認為MS屬於中醫“痰證”範疇, 其臨證應從“痰”論治。胡氏等[4]認為, MS屬“本虛標實”之證, 本虛為心氣不足, 心陰虧損,標實為痰濁、血瘀。心氣虧虛致“心主血脈”功能下降, 血脈阻絡, 心陰虧損,致虛熱煉液為痰, 因痰致瘀。王氏等[5]亦提出脾虛為本, 六鬱為標(氣、血、痰、火、濕、食)的病機觀, 創建健脾解鬱湯(黃芪、山藥、生蒲黃、黃連、蒼朮、鬱金、決明子等)健脾益氣、清解六鬱, 取得較好的臨床療效。羅氏[6]採用健脾利濕法治療103例MS患者, 能明顯改善癥狀、減輕體重, 血糖、血脂、血壓等也有不同程度降低, 有效率達89%。

　

　　

另外, 當前對從單味藥或天然成分到復方的研究, 多由具有益氣健脾、滋陰清熱、化痰除濕和活血化瘀功效的方藥組成。現代藥理學研究發現,許多單味中藥具有降壓、降糖、降脂中兩種或兩種以上作用, 可用於糾正MS的多種代謝紊亂, 為臨床治療提供了可行性依據。這些藥物針對上述證候特點, 具有滋陰清熱(生地黃、葛根、五味子、玉竹、枸杞子、何首烏、地骨皮、苦參、菊花、桑葉、黃連、茵陳等)、化痰祛濕(澤瀉、茵陳、玉米鬚、虎杖、刺五加、苦參)、活血化瘀(三七、丹參、山楂、蒲黃、銀杏)、補益脾腎(黃芪、白朮、茯苓、人參、淫羊藿、枸杞子、何首烏、冬蟲夏草)等作用。臨床在中醫理論指導下組成複方劑型, 既可彌補單味中藥的不足, 又可相輔相成, 達到增強療效、減少不良反應的目的。

 

　　

3 李氏清暑益氣湯的運用依據

 

隨著物質生活水準的提高以及人們生活方式的轉變, MS患病率逐年上升並且發病呈年輕化。許多漸趨安逸的中年男女常常處於“坐多、吃好、動少”的生活狀態, 求診時多見形體胖而不壯、口淡無味、食後腹脹、易疲勞、頭部昏沈欠清爽、夜寐鼾重等症, 舌質一般較淡或有齒痕, 苔白膩, 脈滑。此類患者臨床理化檢查極易符合MS的標準, 而無明顯的心腦血管器質病變。根據大部分MS患者脾虛濕盛的主要表現, 以及目前中醫對該病的病機、治療用藥研究, 筆者臨床上以遵李東垣脾胃論為先, 倡導健脾益氣為首要治則。結合吾師顏德馨教授“肥人多氣虛痰濕、老年多氣虛血瘀”的病機觀, 臨床首選李東垣清暑益氣湯, 用以治療中年MS或現代所謂“辦公室綜合征”的患者, 屢獲效驗。李氏清暑益氣湯原方由人參、黃芪、麥冬、五味子、白朮、蒼朮、當歸、陳皮、葛根、澤瀉、黃柏、青皮、神曲、升麻、生薑、大棗、炙甘草等藥物組成。方中人參、黃芪為健脾益氣的代表藥物, 配合麥冬、五味子益氣養陰扶正培本, 黃柏、葛根、澤瀉、生蒲黃、升麻、蒼朮、神曲等共奏化瘀、理氣、消食、降脂等祛實之功。實際臨證過程中,患者體質各異、求診季節有別, 中醫雖有“因人、因時、因地制宜”的治療原則,但因為中年MS患者癥狀相似, 證型差異甚微, 故臨床用藥可有某些相通之處。

 

　　

4李氏清暑益氣湯治療代謝綜合征的臨證體會

 

4.1人參、黃芪、蒼朮每方必用, 助脾健運

 

參類多選用炒黨參、太子參等性味平和之品, 以免性溫之品動血傷陰, 或性寒之品過於滋膩礙胃。此類患者必有糖耐量異常或糖尿病, 為防止藥物性血糖升高,方中炙黃芪每易為生黃芪, 地錦草替代炙甘草, 且用量均重用至30～45 g, 甚至60 g。體胖濕重患者往往蒼朮和白朮、黃芩和黃柏共用, 以合參、芪共奏健脾助運化濕之效。

 

　　

4.2清暑益氣湯新用, 並非局限於暑熱之季

 

若暑熱當令, 根據暑邪耗氣傷陰的致病特點, 即使舌苔略膩, 仍酌選滋陰藥物如麥冬、五味子等, 其它季節則按照辨證論治原則決定取捨。升麻一味, 生用善於發表透疹、清熱解毒；炙用宜於升陽舉陷, 且常與柴胡同用。參照有關文獻, 升麻多生用6～9 g；若遇患者素體肝陽偏亢、血壓偏高, 常以至少同等劑量黃芩抑制其升提之性。

 

4.3 隨證加減

代謝紊亂各有所重, 如血脂偏高者可加生山楂、決明子、荷葉等；血糖升高或糖耐量異常可加用地錦草、鳥不宿之類；高尿酸血癥以土茯苓、車前草、萆薢等清利濕濁；若夜寐鼾重、白晝嗜睡則常用仙鶴草、升麻等益氣升清。此外, 本病多見於脾腎功能漸衰的中老年患者, 故在補脾益氣的同時需兼重補腎, 宜加黃精以充養元氣；鑒於痰濕、瘀血為標, 故活血化痰法常常貫徹治療的始終。

 　　

5 典型病例

患者, 女, 48歲, 高級知識分子, 長期從事腦力工作, 精神壓力較大, 缺乏體育鍛煉。一診時唯見精神萎軟, 形體肥胖。自訴頭暈困重, 倦怠少動, 夜寐鼾重。舌淡黯, 苔薄膩, 脈沈細無力。查胸片、心電圖等無殊, 血糖6.1 mmol/L,總膽固醇正常, TG 1.9 mmol/L, BP 140/80 mm Hg, HDL-C 0.9 mmol/L, 符合MS診斷標準。

 

中醫辨證：患者年近七七, 天癸將竭, 脾腎漸虧, 運化失健, 痰濕內生, 氣機不暢,清氣不升。治擬健脾益氣、升清化痰, 佐以補腎活血。以李氏清暑益氣湯加減：黃芪60 g, 黨參30 g, 孩兒參15 g, 蒼朮9 g, 白朮9 g, 橘皮9 g, 半夏9 g, 茯苓12 g, 甘草3 g, 焦楂曲各12 g, 黃柏12 g, 澤瀉9 g, 當歸9 g, 炒升麻6 g, 柴胡9 g, 黃精15 g, 仙鶴草30 g。每日1劑, 水煎服。連服7劑後, 精神轉振, 神清氣爽,才思敏捷, 胃納復馨。守方繼進14劑以善其後, 隨訪半年無復發徵象。

 

　　

6 對代謝綜合征的再思考

 

MS臨床諸癥並見的特點決定其涉及面廣泛, 由此給中醫的系統研究帶來一定的困難。中醫藥防治MS應該採用多層次、多途徑的治療原則, 從臨床實際出發,重視增齡因素, 深化辨證論治的診療體系, 開展專法專藥專方的多途徑、多靶點療效機制的基礎與臨床研究。以IR為核心的整體辨證論治規律研究, 使現代醫學從孤立的研究和治療上升到綜合性整體水準, 這也正體現了中醫證同治同、異病同治的學術觀點, 無疑是中醫藥發展研究的可選擇方向之一。

需要提出的是, 盡管MS概念的引入加深了對危險因素聚集重要性的認識, 但並非醫學上的革命性創舉, 而只是人類在征服心腦血管病和代謝疾病征程中的一次重要努力。在著手對代謝綜合征早期治療和長遠心腦血管並發癥的預防研究同時, 仍應重視吸煙、少動和心理壓力等非代謝性因素可能發揮的關鍵性致病作用。因此, 在目前中醫臨床工作中我們不妨遵循以下原則：①未病先防, 既病防變。積極督促改變不良生活習慣, 鼓勵摸索適合個體的心身放鬆方式。②中西結合、綜合調治。充分利用中醫中藥的優勢, 以改善體質、緩解癥狀、調暢情誌等,正確應用西藥控制理化指標, 提高綜合療效。

 

【參考文獻】

 

[1] 仝小林, 段 軍. 代謝綜合征的中醫認識和治療 [J].中日友好醫院學報,

2002,16(5～6)：347.

 

[2] 盧曉琳. 益氣養陰活血通腑法治療胰島素抵抗綜合征52例 [J].河北中醫,2003,25(4)：270－271.

 

[3] 李東曉. 痰與代謝綜合征 [J].中國中醫基礎醫學雜誌,2005,11(2)：144－145.

 

[4] 胡誌希, 袁肇凱, 黃獻平, 等. 養心通脈片對胰島素抵抗綜合征血脂及甲襞微循環的影響[J].湖南中醫學院學報,2003,23(4)：35－38.

 

[5] 王樹海, 王文健. 黃芪多糖和小檗堿對3T3-L1脂肪細胞糖代謝和細胞分化影響的比較[J].中國中西醫結合雜誌,2004,14(10)：20.

 

[6] 羅 艷. 健脾利濕法治療代謝綜合征 [J].遼寧中醫雜誌,2002,29(4)：247.