文章轉載自：彭堅的BLOG
——國家中醫藥管理局第二批全國優秀中醫臨床人才班授課稿
經方組合的解讀與臨床運用舉隅(一)：經方合經方
方劑是中醫學的核心、靈魂，是中醫治病的主要手段。古今創制和流傳於世的方劑，多達十餘萬首，其中成就最高的，當屬經方。經方主要見載於《傷寒論》與《金匱要略》，共200多首，為張仲景所用，但並非仲景所獨創，其淵源來自於《漢書 · 藝文志》中“ 經方十一家 ”的《湯液經法》，從學術體系的歸屬來看，不屬於《黃帝內經》系統，而屬於《神農本草經》一脈。這一批經方，凝聚的是幾百年甚至更長時間內眾多醫家集體創造的成果，經過了千錘百煉的臨床實踐的檢驗，故療效一般超過後世的時方。然而這並不意味著經方的出現，即終結了後世名方的再創造，也不意味著張仲景對經方的使用，已經到了爐火純青、不可逾越的地步。筆者40年前學醫時，業師教我讀的第一本醫書即《傷寒論》，出師時，業師又諄諄教誨：“ 今後臨床看病，凡能用經方治療的，務必使用經方，經方有所不足、有所不備的，則合以時方、配以時方，或改用時方。總之。學習經方，既要執著，又要靈活，一切以療效為標準 ”。幾十年來，我始終信守這個原則，臨床治病，以經方為主，不排斥時方，以病證的需要而決定取捨。今就經方合經方、經方合時方、經方配時方等經方組合諸問題，舉例談談自己的粗淺體會，不當之處，請各位批評指正。
一、經 方 合 經 方
1、麻黃附子細辛湯合苦酒湯治療急性喉炎
驗案舉隅--1：
陶某，48歲，長沙市人，機關幹部，2006年11月15日初診。
患者於一周前出差回來，路上感受風寒，出現聲音嘶啞。西醫某醫院檢查，咽喉充血，喉頭高度水腫，開始用大量抗生素，後來用激素治療，漸至不能發聲。察之面色紅潤，體型較胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜熱飲，舌偏紅，舌體胖，舌苔厚膩色白細膩，上有浮黃苔，脈弦緊，自訴屬於陰虛火體，經常咽喉疼痛，大便乾結，有慢性咽喉炎病史。此為寒火閉結於咽喉，宜先溫開，處方：
麻黃10克 附子5克 細辛5克 生半夏15克 桔梗15克
甘草15克 射干10克 茯苓15克 威靈仙15克 白芥子10克
石見穿10克 訶子10克 金果欖10克 木蝴蝶10克 一劑
上方煎煮時，加陳醋15克、蜂蜜30克，煎15分鐘，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，兩碗混合後，不分晝夜，多次頻服，每15分鐘服一次，每次服一小口，慢慢咽下。
11月20日二診：服上方一劑後，即能發聲講話，察之舌苔已經褪淨，舌紅，有少許薄黃苔，脈滑口渴，喜冷飲，咽喉疼痛，大便三天未解。清潤化痰，處方：
桔梗15克 甘草15克 栝蔞皮15克 川貝10克 麥冬10克
金果欖10克 訶子10克 木蝴蝶10克 茯苓15克 七劑
服上方後，咽喉疼痛消失，大便亦通暢，以原方為蜜丸，鞏固療效。
組方解讀：
麻黃附子細辛湯為少陰篇主要方劑之一，原文為“ 少陰病，始得之二三日，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。 ”此方證所適合的病機是“ 表寒實證 ”，與麻黃湯證所適合的“ 表實熱證 ”恰好是一對方。古今醫家用之治療感受外寒之後，大寒客於少陰，導致陽氣鬱閉而失音的驗案比比皆是。然而，本案患者素體陰虛火旺，寒閉於外，熱鬱於裡，造成寒熱錯雜的局面。西醫開始用大量抗生素、後來用大量激素治療，致使陽氣受抑，生濕生痰，寒邪內陷，火鬱更深，越治效果越差，乃至於最後完全不能發聲。古人雲：“ 金破不鳴，金實亦不鳴。 ”寒痰膠結，是本案患者不能發聲的主要原因之一。此時治法，當大力扶陽，溫散寒邪，宣通肺氣，化痰開竅。麻黃附子細辛湯雖能助陽宣肺散寒，然化痰之力不足，故合用半夏苦酒湯、桔梗甘草湯。桔梗甘草湯排膿解毒，消除咽喉部的炎症有效：半夏苦酒湯則《傷寒論》312條雲：“ 少陰病，咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之 ”，重在化痰。苦酒即醋，方中藥共三味，半夏、醋、雞蛋清。筆者以蜂蜜代替雞蛋清，醋性收斂，蜜性甘潤，兩者同用，酸甘養陰，有利於保護咽喉，又可防止其他藥辛溫發散太過而傷陰。採取頻服、每次一小口的方法，使藥物多次經過咽喉，有局部治療的作用。借張仲景三首經方的大力，溶溫陽、散寒、化痰、宣肺、開竅、養陰於一爐，又加威靈仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，並以射干降肺氣，訶子斂肺氣，金果欖、木蝴蝶苦寒利咽，以防溫燥宣洩太過，帶動咽喉中的伏火。患者一天之後即將作重要報告，焦急異常，雖屬火體，亦當急者治標，故勉用剛陽之劑，未料一劑而聲音開，能夠堅持做完長達幾個小時的報告。二診寒痰溫散，已見陰傷火旺之象，轉用鐵笛丸加減，從本論治，取效後，並以蜜丸善後，得以痊癒。
2、烏梅丸合白頭翁湯治療黴菌性陰道炎
驗案舉隅--2：
周某，女，37歲，教師，已婚，生有一男，已六歲，2010年10月21日初診：
自從生小孩以後，月經不調數年，每次月經來，或不暢，或淋漓不止，須拖拉八九天，有少量血塊，顏色暗紅，月經前後陰癢，白帶多，色黃，呈漿糊樣，有異味，納差，失眠，西醫檢查屬於黴菌性陰道炎，用過多種西醫、中藥，效果不顯。察之舌淡紅津多，有齒痕，脈弦細。擬烏梅丸合用白頭翁湯為丸，處方：
烏梅90克 白頭翁60克 秦皮30克 黃柏60克 黃連30克
乾薑15克 川椒15克 桂枝15克 蛇床子15克 茯苓30克
當歸30克 白參30克 苦參30克 白鮮皮30克 五倍子30克
穿山甲30克 蜂房30克 烏梢蛇60克 熊膽5克 一劑，為蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大約可以服兩個月
洗劑 ：
苦參60克 川椒15克 川槿皮30克 五倍子60克 白礬30克
蛇床子30克 貫眾30克 百部30克 白鮮皮60克 石榴皮60克
狼毒10克 五劑，每瘙癢時煎洗
2011年1月16日二診：
服上方期間，來過兩次月經，洗劑僅用過一次，白帶顯著減少，瘙癢大為減輕，月經也比原來通暢，顏色鮮紅，經期縮短至五六天，感覺精神、睡眠均有改善，脈舌同前，效方不改，仍然以上方為蜜丸，續服一料
組方解讀：
黴菌性陰道炎屬於婦科頑疾之一，病情纏綿不已，患者苦惱不堪，長期使用抗生素，不僅療效逐步降低，患者體質變差，而且導致菌種紊亂，黴菌滋生，中藥煎劑也鮮有確定的效果。從病機來分析，此病屬於濕熱凝滯於下焦，導致寒熱錯雜、虛實夾雜，治療須兼顧多方面，遣方用藥不易把握尺度。本案選用的主方白頭翁湯，用於治療“ 熱痢下重 ”，烏梅丸用於治療“ 蛔厥 ”、“ 久利 ”，從“ 方證對應 ”的角度來看，兩方似乎都與婦科“ 帶下 ”渺不相涉，但白頭翁湯證的“ 熱痢下重 ”，其病機是肝經濕熱，而黴菌性陰道炎大多數也屬於肝經濕熱，由於病機相同，故白頭翁湯涼肝解毒、清熱燥濕的作用，用治本病可謂切中肯綮。然而，白頭翁湯的藥性一派寒涼，治療急性期有效，用於慢性期無效，也無法防止其再度復發，這是黴菌性陰道炎的病機由於濕熱久纏導致寒熱錯雜、虛實夾雜所決定的。而烏梅丸證恰恰是對付這種複雜病機的一首效方，兩方相合，再加入止癢、攝帶的苦參、白鮮皮、蛇床子、五倍子、烏梢蛇等，製成丸劑緩圖，並輔以外洗藥治標，最終得以痊癒。本案說明：用經方雖力求方證對應，但方證不對應時，方與病機對應，同樣可以有效，這符合異病同治的道理，非如此難以拓展經方的用途。
3、甘草瀉心湯合升麻鱉甲湯治療白塞氏病
驗案舉隅--3：
曾慶，女，42歲，已婚已育，沅江人，幹部，1989年4月27日初診。
患者口腔潰瘍發作十餘年，近年來，陰部搔癢，白帶多而偏黃，某西醫院診斷為白塞氏病。察之眼紅，咽喉紅腫疼痛，舌質紫暗，舌苔黃膩，口腔粘膜及舌邊尖潰瘍約有三、四處，脈滑數，長期大便溏，解之不淨，色黑氣臭，小便黃。此為濕熱火毒彌漫三焦，深入血絡，當清熱、涼血、解毒，內服、外用一起配合。內服藥處以甘草瀉心湯加減：
炙甘草5克 生甘草10克 黃連10克 黃芩10克 炮薑5克
半夏10克 苦參10克 胡黃連10克 當歸10克 訶子10克
玄參15克 玳瑁10克 升麻10克 紫草10克 服10劑
佐以漱口藥方：
蒲黃15克，五倍子10克，煎15分鐘，取汁，兌入人中白10克，每次含漱5分鐘，含漱時仰頭，使藥汁到達咽喉部，每日3、5次。
配以浸洗藥方：
白芨30克 白鮮皮30克 苦參15克 白礬10克 鶴虱10克
蛇床子15克 百部30克 川椒10克 五倍子30克
以上藥加1000cc水，煎開10分鐘，濾汁，乘熱坐浴，浸洗陰部，每次半小時左右，日一次。
滴以胡連藥油：
胡黃連1根約5克，麻油30克，將胡連放在麻油中用小火煎枯，去胡連，取油，加少許冰片攪勻，若加少許熊膽更好。每天用藥油滴眼3、4次，也可坐浴浸洗後，塗抹於陰部。
二診，治療10天後，病情大為好轉。初服藥時，腹痛腹瀉，排出大量腥臭黑便，5天後，大便轉正常，人感覺輕鬆，口瘡、眼紅、陰部潰瘍搔癢均有好轉。原方去胡黃連，3劑藥制為蜜丸，服一月，漱劑、油劑及浸洗劑不變。連續服用3個月後，基本治癒，至今20餘年，沒有復發。
組方解讀：
用甘草瀉心湯治療口眼生殖器綜合症，見載於《金匱要略》第三篇“ 百合狐惑陰陽毒病 ”，臨床屢有報導，這個病例也曾用過本方，但療效不顯，很可能是沒有適當加減和運用綜合療法的優勢之故，到找我診治時，病已由氣分開始轉入血分，從舌紫暗即可略見一斑，原方力量已嫌不夠，故合用《金匱要略》同一篇中的升麻鱉甲湯，取其入血分有解毒的作用。該方治療“ ㄒ陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血 ”。“ 陰毒之為病，面色青，身痛如被杖，咽喉痛 ”。主藥升麻輕清升瀉，鱉甲滋陰沉降，當歸和血，甘草解毒，尚有雄黃、蜀椒解毒，合而解毒透邪，為涼血解毒的祖方。後世醫家一般不用雄黃、蜀椒，並以犀角代替鱉甲，與升麻相伍，認為解毒作用更強。如今犀角不可入藥，常規以十倍的水牛角代，我則代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角，源於俞根初《通俗傷寒論》中的“ 玳瑁鬱金湯 ”，治療痰熱蒙蔽心包，此方不用犀角，何秀山為之注解說：玳瑁“ 瀉熱解毒之功同於犀角 ”。再加紫草、玄參、胡黃連、生甘草，以加強解毒作用。胡黃連與黃連，均有苦寒清熱燥濕的作用，但黃連入氣分，胡黃連入血分，能解血分之毒。《本草正義》說：“ 胡連之用，悉與川連同功，惟沉降之性尤速，故清導下焦濕熱，其力愈專，其效較川連為捷 ”。用胡黃連治療口瘡，出自許公岩先生經驗：“ 胡連湯治口舌生瘡，因嗜茶酒，積濕較甚，大便乾燥不爽者 , 用胡連12克、當歸10克、甘草12克。胡連服後，裡急腹痛甚，故以歸草緩解。 ”《金匱要略》中治療此病，除了內服甘草瀉心湯之外，尚配合苦參洗，雄黃熏，說明綜合治療的重要性，筆者師其意，在兩方合用，氣血並治的同時，外用藥物，漱、洗、滴、搽一齊上陣，才得以取得療效。
4、柴胡劑合桂枝茯苓丸治療哮喘
驗案舉隅--4：
楊某，女，61歲，幹部，2009年6月14日初診：
病人自述患支氣管哮喘30餘年，每遇勞累、天氣變化、吹風、受寒、受熱時均易發作，以晚上發作為劇。每發時須端坐呼吸，不能躺臥，伴咳嗽吐痰。近年來，發作頻繁，服氨茶鹼和中藥方皆無效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶，煩躁，咳嗽痰黃，粘滯於咽喉，為之難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏乾，飲食精神尚可，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：
柴胡15克 半夏10克 枳實10克 黃芩15克 赤芍10 大棗10克
生薑10克 虎杖30克 龍骨30克 牡蠣30克 茯苓15克 牙皂10克 五劑
2009年6月20日複診：
服藥後，當晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平臥，現活動後仍有些氣喘、咳嗽，有少量痰，口乾口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減：
柴胡10克 半夏10克 炙甘草10克 白參10克 枳實15克
赤芍10克 虎杖15克 黃芩15克 生薑10克 大棗10克
肉桂末3克（沖服） 丹皮10克 桃仁10克 七劑
2009年6月29日三診
哮喘、咳嗽已經基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：
柴胡15克 半夏10克 炙甘草10克 赤芍10克 虎杖10克
黃芩10克 枳實10克 丹皮10克 桃仁10克 茯苓15克
肉桂5克 沉香5克 高麗參10克 蛤蚧1對 紫河車10克
牙皂5克 生薑10克 大棗10克 五劑為蜜丸，每天二次，
每次10克，一料藥大約可以吃兩個月
上方吃了三料約半年後停藥，至今未發作
組方解讀：
我最早見到用大柴胡湯為主治療哮喘，是在經方大師胡希恕的醫案上，當時感到難以理解，一則因為《傷寒論》原文沒有提到此方可以治哮喘，二則因為柴胡的藥性是疏達、提升的，而咳喘一類的病需要沉降，認為藥證不符。本案哮喘，我先後用過定喘丹、小青龍湯、厚朴麻黃湯、射干麻黃湯等麻黃製劑，效果不顯，才最後回想到用柴胡製劑。仔細思考，小柴胡湯證的“ 胸脅苦滿 ”、柴胡加龍骨牡蠣湯證的“ 胸滿煩驚 ”，與喘滿的病機是相同的，即氣機升降失常，《神農本草經》謂柴胡主“ 心腹腸胃中結氣 ”，也早有明訓，畏其升提之性而不敢用於治療哮喘，是沒有讀到《本經》的原文，更沒有理解《傷寒論》制方之妙：乃以柴胡之升達疏暢，與半夏、枳實、芍藥、龍骨、牡蠣之潛降酸收，相互配合，達到調節氣機、治療喘滿的道理。哮喘往往有頑痰阻塞氣道，故患者時有粘痰卡住咽喉，必唾出為快，一診光用大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匱》皂莢丸，力辟頑痰。二診見哮喘趨於平緩，則改用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，兼以補虛和活血。三診更合以後世名方參蛤散補腎納氣，製成蜜丸長期服用，標本兼治，得以數年不再發作。大柴胡湯本有大黃，本案以虎杖代替，虎杖於近年來頻繁用於治療急性支氣管炎和肺炎，包松年先生認為：“ 據現代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎症，虎杖甙水解後可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表裡，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。虎杖一名清血龍，具有良好的活血作用，‘ 老慢支 ’常有肺鬱血及肺纖維化形成，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復。且虎杖有鎮咳功效，可謂一藥多功。 ”我用虎杖代替大黃的原因，還有一層考慮：大黃必須後下，才有瀉熱通便的作用，煎藥者往往難以精心做到這一點，療效必然打折扣，而虎杖可以同其他藥物同煎，不影響療效，避免了煎藥過程中的麻煩。
5、栝樓薤白半夏湯合苓桂朮甘湯、五苓散等治療糖尿病併發症
驗案舉隅--5：
金某，男，56歲，幹部，2009年9月17日初診：
患者有十多年的糖尿病史，近年來檢查有 “ 糖尿病腎病 ”、“ 糖尿病視網膜變性 ”、“ 糖尿病酮症 ”、“ 冠心病 ”、“ 高血壓病 ”、“ 高脂血症 ”、“ 早搏 ”、“ 腦梗塞 ”等，長期靠注射胰島素控制糖尿病，服用常規治療心血管病的藥物。現心悸，胸悶，咳嗽，有痰難以咯出，眼睛朦，視力顯著下降，頭暈，乏力。納可，大便溏瀉，夜尿頻繁，手足發涼，皮膚瘙癢，口不乾。察之面色晄白，眼瞼微腫，舌淡紫苔白，脈弦細。擬用栝樓薤白半夏湯、苓桂朮甘湯、理中湯、五苓散、桂枝茯苓丸等方加減：
瓜蔞皮15克 薤白10克 法夏10克 茯神30克 桂枝10克
蒼朮15克 炙甘草10克 車前子15克 白參10克 丹皮10克
赤芍10克 桃仁10克 澤瀉10克 豬苓10克 乾薑5克 七劑
2009年10月5日二診：
上方連服十四劑，感覺頗佳，胸悶、心悸、氣短、咳嗽、腹瀉、夜尿多均有好轉，特別感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然頻繁，手足涼、皮膚癢、頭暈乏力未改善，察之面色已有光澤，眼瞼腫消，舌紫苔薄白，脈弦細。擬用上方加減為水丸：
瓜蔞皮10克 薤白10克 法夏10克 茯神30克 肉桂5克
蒼朮15克 炙甘草10克 車前子15克 紅參10克 丹皮10克
赤芍10克 桃仁10克 澤瀉10克 豬苓10克 乾薑5克
附子10克 鹿茸5克 海馬5克 蟲草花10克 三劑，
研末，水泛為丸，每天三次，每次6克
2009年12月25日三診：
患者服上方兩個月，感覺身體狀況改善了許多，各種症狀均已減輕，脈舌大致如前，繼續吃水丸，以鞏固療效，西藥暫時不減。
組方解讀：
本案屬於糖尿病中晚期，證候繁多，病情複雜。從整體觀察，患者是陽虛有寒，夾有痰飲瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首經方合用，應對不同的病機。針對其胸悶、心痛、咳嗽、氣短，以栝樓薤白半夏湯寬胸化痰，疏達上焦氣機；針對其心悸、頭眩、大便溏瀉，以苓桂朮甘湯、理中湯健脾和胃，溫化中焦水濕；針對其夜尿頻繁、口不渴、眼瞼微腫，以五苓散溫陽利水，促進膀胱氣化；針對其四肢涼、皮膚癢、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通陽活血，改善全身血液運行。由於方、證、病機三者吻合，故一診即有明顯療效。為了患者長期服用方便，二診改為水丸，並加附片以及鹿茸、海馬、蛹蟲草。岳美中先生以鹿茸為末治療糖尿病的併發症皮膚長癤瘡有效；我根據《本草綱目》介紹海馬“ 暖水髒，壯陽道，消瘕塊，治疔瘡腫毒 ”的記載，用於糖尿病中晚期併發的腎病、皮膚癤瘡；冬蟲夏草的草即“ 蛹蟲草 ” 經多年來的臨床實踐證實，有保護腎臟和降低肌酐、尿素氮的作用。將這些血肉有情之品加入丸劑中，可以提高經方的療效。此外，方中苓桂朮甘湯加車前子，前輩醫家認為有顯著的明目效果，在本案糖尿病併發眼病中得到證實，這個資訊值得重視。
沒有留言:
張貼留言