文章轉載自：香港中華醫藥論壇〜中醫中藥：名家心得
王綿之談麻杏甘石湯
方源《傷寒論》
【組成用法】
麻黃去節，四兩（5g）杏仁去皮尖，五十個（9g）甘草炙，二兩（6g）石膏碎，綿裹，半斤（18g）右四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
【本方功用】
辛涼宣洩，清肺平喘。
【適用範圍】
外感風邪。身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈滑而數者。
【方義講述】
麻杏石甘湯，現在呢都叫麻杏甘石湯，實際上這些問題要注意，仲景在這些排列上有意思，在藥名的排列上，方子如果把好多藥放上去了，它跟它的組成配伍、排列有關。那麼這個方子所以作為辛涼解表，它實際上是清洩肺熱，通過清洩肺熱來達到止咳平喘的目的，講義上寫的是辛涼宣洩，清肺平喘，實際上就是通過清，通過洩，在清肺的同時用散肺邪的辦法，使得肺邪外洩，所以這個洩字不能代替這個字，不能用瀉字，這個地方洩跟瀉不相等，就剛才講的好多透邪也就這麼個意思，透洩嘛，向外透洩，如果作為瀉的話就只能從大便。因為它的原書上它是治汗出而喘，所謂講身無大熱，它還是有熱，並不是沒有熱，只是因為汗出而病不解，同時著重的是喘，那麼從這些問題，以及我們在臨床上經常用這個方子來說，所以把這個症狀補充的更加具體一些，有熱，有喘有咳，喘咳以後，由於氣機的難受，甚至它可以看到鼻子的煽動，鼻翼煽動，口渴。
此方主治證中其中「有汗或無汗」，只是說在此情況下這個方子都可用，但是做為正常的方子是用來治有汗的，所謂正常的方子就是把它的配伍用量來看它是治療有汗的，因此，無汗要加以變化，首先對一些症狀作以補充。為什麼要提出來，明明是汗出而喘，這又提出無汗或有汗，那麼這個情況就是根據現在用的情況來變化加減用它。
在這首先注意一下，麻黃是四兩，石膏是半斤。這個用量是比以前講的幾個方用量都大了，石膏的用量都大了，而麻黃的用量不是最大，大青龍湯麻黃跟桂枝同用，麻黃還用六兩，這個地方它用四兩，它石膏的用量比白虎湯小，可是在一般用量裡，它是比較大了，用了來斤。
那麼這個問題還往往有個爭論，究竟汗出而喘，誰為君藥，為什麼它又這麼排列？那麼肺熱如何來治？所以這個問題首先要看它肺熱是從哪來的，肺熱是外邪，從傷寒上的肺熱來說，它還是風寒鬱而發熱，因為它所傷首先是寒邪，那麼從現在臨床上來說，它可以有風寒鬱而化熱，也可以直接受風熱、溫熱引起，因此既然是外來之邪，還得從外而解，而且邪在肺，肺與皮毛相合，還得出表通過肌表來散除它，這樣順利。
而肺經的專藥，散肺邪的專藥還是麻黃，因此麻黃是首位。正因為它氣逆而甚，所以在用麻黃的時候，它不能離開杏仁，既宣肺散邪又有降肺平喘，所以這兩個作為君、臣藥用在這地方是相息相使藥，也可以說麻黃平喘是離不開的一對，可是麻黃跟杏仁都是溫藥，那如何使得能夠治療肺熱呢，所以在這樣的情況時候不得不用大於麻黃的石膏來相配，因為石膏它的特點：辛、甘、大寒，它首先是陽明經藥，它是肺、胃二經的，一般習慣肺胃都在一塊，肺胃二經。
而它著重是陽明經藥，不是肺經藥，所以按次序來說它是胃經、肺經藥，它是以清熱為主，它的清熱跟其它藥有所區別的地方，就是因為除了甘味以外，它還有辛味，所以說這清而能透。所以有人說的再過一點，說石膏能發汗，有這種說法吧，石膏怎麼能發汗呢？只是石膏清而兼透，在這樣的情況之下，你配合得好，它不影響散邪。所以在這裡面石膏的位置放得後，從石膏的量來說也不算太大，為什麼？麻黃四兩，杏仁也有了，還有甘草，那麼炙甘草二兩再往上一加，再加上這幾十個杏仁，所以說是寒溫各半吧。所以我們現在來用這藥折合所現在量用，根據證，要配伍的時候就可以這麼考慮了。
因為這個它現在有兩個誤解，一個誤解：肺炎既是炎嘛，一個炎兩個火，火上加火就非用涼藥不行，因此儘管知道麻杏石甘湯就是用大量的石膏，那麼量過大了，對於它這個證就有了選擇性，對有些合適，對一些熱不甚，或者是皮毛還不開的，它用下去效果就不好，這是一個。
再一個特別是用於麻疹併發肺炎的，麻疹併發肺炎它還是要開皮毛，你汗不出它疹不透，疹不透病不好，所以你還得將來開它的皮毛，使它汗出疹透，自然熱就輕了，如果在這樣的情況之下，過分用了石膏那就不行了。
所以這個方子引起注意這個情況，那麼我們可以根據它熱的情況，可以根據它汗的有無來調整石膏與麻黃的比例。從這裡面石膏跟麻黃是2：1，加上其它的基本是1：1。這是一個情況，那麼我們現在來辨，如果是有汗而肺熱甚，我們可以適當加重一些石膏；如果說是沒有汗，我們可以麻黃的量考慮不要過小，同時可以考慮用桔梗配合起來開肺氣，這樣就可以減一些麻黃的用量，而取到相同的效果。這是一個變化方法。
還有一個變化方法，就是如果這個人他的脾胃素來不好或者小孩本來後天不好，特別是大便經常溏薄的孩子，由於脾胃弱，那麼在這樣的情況，石膏就得減量，可是減量又不能解決裡面的肺熱，那怎麼辦，所以後來就有人改了叫五虎湯，五虎湯有幾個方子，其中之一而比較通用有效的就是加炙桑皮，桑白皮炙一下，這就可以瀉肺清肺，因為它跟地骨皮合起來就是瀉白散的主藥嘛，清洩肺熱的嘛，所以這個可以，這是一個情況。
還有一個情況，就剛才講的麻疹的問題，麻疹的問題在這把麻黃減少以後，除了用一些桔梗，還可以根據剛才講的一些辛溫解表發汗藥配進去，配辛溫發汗而不燥的藥，你例如上面所說的荊芥、防風，或者少用一點蘇葉，少用，因為蘇葉入血分，用多了以後這麻疹出來可麻煩，即多又密又大，傷耗孩子，所以在這講著重是氣分的藥，跟著它辛溫發汗，那麼這樣用起來比較平穩，對於麻疹並發肺炎有好處。
剛才還有一點說了，要注意的，就是說用石膏減少量，用桑白皮為的是小孩原來它素質脾胃不好，後天失調，可是在熱甚的時候，肺熱甚，肺移熱於大腸，那麼這樣的情況也可以見到瀉，這個情況特別是麻疹的小孩常見，所以這個不要誤解它是脾胃的問題，這個是因為肺熱下移於大腸，所以一般的麻疹小孩高熱的時候，雖然麻疹還沒有全透出來，它大便溏稀一天三兩次，可以不理它，只是超過這以後再給它止瀉，因為瀉多了以後氣虛了，麻疹不容易透。
因為從這聯繫到麻杏石甘湯具體應用的問題，另外還有一個情況，就是既然治療大葉性肺炎也好，在小孩麻疹的情況也好，常用於鼻子裡面有血，常用於咳吐痰中帶血，所以這情況可以適當加涼血的藥止血。涼而散的藥最好，赤芍、丹皮是吧，它都是涼而散，而能止血的，就類似這些東西都可以的，所以整個的麻杏石甘湯在臨床上就這麼用。這個症狀裡面還有一個字也錯了，「鼻煽」它印成鼻痛，所以類似這樣的錯字給它改一改就行了，另外這個方子底下還有一個方子附帶再看一看，
【附方】越婢湯
組成：麻黃六兩（9g）石膏半斤（18g）生薑三兩（9g）甘草二兩（5g）大棗十五枚（5枚）五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。
功用：發汗利水。主治：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱。
看這個方子的意思，就是我們回過來再考慮麻黃跟石膏的問題，因為仲景收集的這些方子裡面，它給我們舉出了好多例子出來，就麻黃與石膏相配，它好幾個方子，大青龍湯、小青龍湯加石膏，現在的麻杏甘石湯，還有越婢湯。到了越婢湯它治的是汗出，它的汗出不同點，它不是治療喘的，它是治療水的，所以從這它加了生薑，而麻黃跟石膏的比例在這又有有所不同，是不是這麼個情況。
所以這都可以看一看，六兩麻黃，石膏量沒動，加上了生薑，越婢湯嘛，那麼這個也從幾個方面可以知道，剛才所以講生薑它是行水的嘛，射干麻黃湯裡面為什麼加生薑呢，在這也可以看出來，這是從一個方面看了跟前面所學的東西都可以聯繫起來比較。
還有一個方子這上面沒有寫，麻黃加朮湯，實際上呢，也是治水的，就是根據越婢湯它又要給它發汗去水，那麼又要讓它發汗不太過，所以它這個去水就不僅僅是在表還兼有裡，所以這個問題，在時候你僅看書看了是裡水，你跟脾水，風水這些詞你就難辨，它所謂裡水，它還是外面有腫的，外面不腫不用越婢湯，這個是在《金匱》裡面水氣篇裡，所以看原書有時候可以進一步看一看就知道了，汗出的很多，但是腫不消，小便不利，通過這個東西來宣暢它的肺氣，散它的水氣，肺氣宣暢，裡熱一清，當然小便就通利，水就去了，這個就是加朮，就是要發汗又防止它汗出太多，所以從這一點也可以看出來，麻黃本身是有汗的，可以發汗，麻黃加術湯完全說明還不行。因為麻黃還配桂枝的，它這地方麻黃不配桂枝了，你說麻黃沒有發汗作用，所以我們一開始講麻黃要發汗，又怕傷陽氣，講麻黃配桂枝，所以這個整個的都要綜合起來進一步理解，這樣就能麻黃湯的精神，就能理解好，麻黃的配伍就能理解的更清楚一些。
這裡附帶再補充一個方子，就是越婢加半夏湯，原方不動加半升半夏，那麼就是治療一個病人肺脹，它的病名也叫肺脹，肺脹就是肺中氣逆而脹，由於肺脹滿、氣逆，那麼可以知道咳嗽、喘、胸滿，它這個胸滿到什麼程度呢，就是眼睛也覺得脹，它書上寫的是「目如脫狀」，實際上就是眼睛脹的很厲害，好像要往下掉似的，這就說明裡面的氣往上頂的很厲害。
所以這麼個情況加上個半夏降逆、祛痰，著重的是降逆，所以這個問題回過來也可以知道一下，為什麼小青龍裡面用半夏，它並不是特別用來去它的飲，當然小半夏湯也是治飲，力量弱。在這個地方就說明這麼個情況，所以不是特別是它半夏來治飲的，而主要是用它降逆的作用，但這個問題根據現在藥的情況，再給大家介紹一下。
現在的半夏更多的是水半夏，跟半夏不是一個東西，生到水底下的也叫半夏，叫水半夏，這個水半夏經過使用，祛痰的作用好，當然祛痰就可以止咳了，可是和胃降逆這些情況它不行，所以我們在用半夏的時候，如果用了不滿意，我們用來降逆和胃的時候，那就看一看，那半夏是什麼東西，如果它是水半夏，就知道是藥不行，不是我這方子用的不行，那麼再想別的辦法，如果用的是真半夏而不行，就說明我們在辨證用藥上有問題，需要在方子上進一步考慮。這是現在有一些混亂的情況順便跟大家說一說。
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