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常見腹證與診法
本節所論述的腹證，是以《傷寒論》為理論依據，介紹臨床所常見的１２種腹證。這些腹證診察的方法對指導臨床有重要的作用。
一、常見的腹證
正常人的腹部無膨滿、緊張，心下部舒適，少腹肌張力適中，肌肉和皮膚不分離，無硬結腫塊、悸動、壓痛等，另外，日本式腹診的另一個特色是腹部徵象與患者自覺症狀融合在一起，腹診時若為診察者所洞察，正確選定處方，便可達到預定的療效。例如，心下痞硬，首先是自覺心下部堵塞不適；這完全是自我感覺；亦即是腹診上的心下痞證，若為心下痞硬，腹診時，手指則應在心下部位探索到像有彈力性般的抵抗感才是。臨床上心下痞單獨存在時與心下痞硬，在選方用藥上是有區別的。還有一些腹證純為腹部自覺的證候。例如奔豚，其理論來自《金匱要略》奔豚湯證治。日本腹診對奔豚證記述謂：奔豚起自少腹，奔豚氣上衝心下，有材料記述奔豚氣還可上衝咽部，但都是自我感覺，如診者察明患者的這一奔豚上衝之腹證，用桂枝加桂湯可以治癒。
在病理情況下常見腹證有以下幾種：
1. 胸脅苦滿
胸脅苦滿是患者兩季肋區出現的一種自覺充滿感，而他覺症狀是：診時 (如圖9-5)，診者拇指自季肋下向胸腔內上方按進去，則有明顯抵抗感。同時患者感到氣短、痛苦加重。胸脅苦滿可於兩側同時出現，也可在一側單獨出現，但多見於右側。該項腹證被認為是肝膽經的病變，是用柴胡湯一類方劑的指證。
2. 攣急
指腹肌，特別指腹直肌的攣急，這是腹壁深層拘攣而被觸到的一種狀態，故統稱為裡急。攣急是人體內部的變化在腹直肌或腹肌上的反應。腹直肌攣急，即腹診時在臍兩側撫摸到猶如按琴弦一樣的感覺。日本東洞一派醫家稱腹直肌攣急現象似二木棒，可見腹直肌攣急時出現的程度是很明顯的(見圖9-6)。
無腹直肌攣急，腹部軟而無力，但腸管蠕動亢進，所謂“皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”也屬腹肌拘攣或裡急。此種狀態，即使伴有便秘等症狀，也禁用瀉下藥，常用小建中湯、大建中湯以緩解攣急。
3. 心下痞及心下痞滿
於心下部位，如以劍突下端為頂點，連接兩側乳線與季肋弓交叉兩點之線為一等邊三角形，該部位的腹證特點為心下痞。心下痞為自覺症狀，即心下部位有痞塞不適，但觸摸時觸不到心下部的抵抗感或壓痛感覺。
心下痞滿多為虛證，常選用人參湯之類的方劑，臨證亦可選用苓桂朮甘湯、半夏厚朴湯等治療。
4. 心下痞硬
心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌緊張。腹診時，拇指除外，四指併攏，在心下部位探索，一般有彈性抵抗感時，但無壓痛者便是 (如圖9-7)。心下痞硬可單獨出現，也可能與胸脅苦滿同時出現，亦多出現於邪在半表半裡時，有虛實之分。虛證較明顯可用三瀉心湯加減，若伴胸脅苦滿與柴胡湯類方合併化裁。
診斷心下痞硬時，應注意以下三點：
(１)皮下脂肪多者（如中年婦女）有時腹壁表面較柔軟，沒有抵抗，但深部有抵抗亦為心下痞硬。
(２)因腹壁未自然放鬆，腹直肌緊張似乎有心下痞硬，但仔細檢查可發現腹直肌如板樣痙攣，可讓患者屈膝，使腹直肌鬆弛後再行診察，即可鑑別。
(３)範圍廣至臍周圍有膨滿抵抗者，不是心下痞硬，應按腹滿證論治。
5. 心下支飲
為心下部聞及振水音的一種腹證。若以指掌摸心下，稍用力即聽到水聲，指掌似摸暖水袋一樣的感覺 (見圖9-8)。患者心下支飲為胃部常停水濕，多為虛證，可選用苓桂朮甘湯一類方劑。
6. 腹滿
腹滿為一種自覺症狀或他覺的全腹部膨滿狀態。有虛實之分，如《金匱要略》云：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之”。但僅憑痛與不痛還不能正確判斷虛實，實者腹滿充實、緊張，用力按壓腹壁有底力。一般臨床繪製腹滿醫案腹圖 (見圖9-9)。虛證的腹滿腹壁張力低或腹壁鬆弛，或緊張但按之無底力。腹壁雖軟弱，但有底力的為實證，相反腹壁硬，但無底力者屬虛。腹滿便秘者多實，腹滿腹瀉者多虛，伴有腹水者多為虛證。虛證者可選用桂枝加芍藥湯、四逆湯、小建中湯等。實證可選用大承氣湯或大柴胡湯、茵陳蒿湯等。下後虛滿者用厚朴半夏甘草人參湯。
7. 心下支結
心下支結為上腹部腹直肌的攣急，支撐心下的一種症狀 (見圖9-10)。觸診可有緊張感，下腹部柔軟。該類腹證一般可選用柴胡與芍藥合劑，如柴胡桂枝湯之類。
8. 胸腹悸動
悸動係腹動脈搏動而顯現出來的一種跳動，體瘦者在腹診時易從腹部表面望到，並可通過指掌感到一種腹部他覺症狀。如果診者感覺不到，僅患者自我感覺到的則叫悸，即自覺心跳不安的感覺。悸動的部位因病情而異，如有心下悸、臍下悸、腎悸動等 (如圖9-11) 。
正常人動脈的搏動位於腹底，其程度使人感覺不到，病理情況下就會產生自覺或他覺的悸動。悸動均為虛證，對發汗、催吐、攻下均屬禁忌。悸動部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草湯；心下悸用茯苓甘草湯、苓桂朮甘湯；臍下悸用五苓散；臍旁悸用補中益氣湯、八味丸等。
9. 少腹滿及少腹硬滿
下腹部的膨滿叫少腹滿，同時有抵抗感者叫少腹硬滿 (如圖9-12) 。少腹滿有自覺與他覺之分或自覺與他覺都出現的。自覺與他覺均出現者，多為虛證。少腹硬滿還有水證和血證之分，水證者小便不利，血證者小便自利。《傷寒論》謂：“少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也”
10. 小腹拘急和小腹弦急
小腹拘急和小腹弦急均屬下腹部拘攣症狀，可見到腹直肌從臍下至恥骨聯合附近痙攣 (見圖9-13) 。這種症狀可見於下焦虛證。
小腹拘急和小腹弦急雖屬同類，但後者在發病程度上較前者為重。
11. 少腹急結
少腹急結可見於少腹左側，觸之如條索狀，對於擦過性之壓力有急迫性疼痛 (見圖9-14) 。該腹證多見於女性。腹診時讓患者伸直兩腿，用手指尖輕輕地觸及皮膚，然後迅速從臍旁擦過樣移向髂窩。如有少腹急結證，患者就會突然感到疼痛而曲膝，即使是意識不清的患者也會皺眉，並努力避開醫生的手。僅用力按壓時產生的疼痛並不是少腹急結；例如菌痢所致的乙狀結腸痙攣疼痛就不能認為是少腹急結症。少腹急結是瘀血的體徵，一般都是選用桃核承氣湯治療。
12. 小腹不仁
小腹不仁為小腹麻痺之意，並有無力空虛感。小腹不仁也如小腹拘急，亦為腎虛的一種體徵，即腎虛元氣不足的腹證。不仁又為感覺不靈及功能障礙的意思，所以，截癱、昏迷病人或腹部手術後大小便功能未恢復等，亦屬於小腹不仁的性質，(見圖9-15)。
二、腹診的方法
腹診時，需先解開患者衣衫，使其仰臥於檢查床上，兩下肢伸展開，上肢放在兩脅或輕輕放在胸前，此時應使患者胸腹處於相對靜止狀態，全身肌肉放鬆。枕頭不宜過高或過低，使頭部略高於軀體，枕頭過高或過低往往會改變腹壁的緊張程度。醫者站於患者左側（或右側）進行。隨著腹診進行，如因腹肌緊張聽不到胃部的振水聲時，為使腹肌放鬆可讓患者屈膝後進行診察。有時為了檢查心下部及脅肋部的腹證而採取坐位。
腹診時，醫者的手不應涼，也不要突然用力按壓，特別對腹痛及神經過敏患者，以免引起腹肌緊張。一般常用的腹診手法有以下兩種 :
1. 伏手壓按法
醫者以右手掌伏於患者胸腹，五指微浮起，先徐徐撫摸胸上二三次，然後轉向腹部。診時手掌輕輕隨患者呼吸進行，無阻其氣，再漸重壓，左旋右還，候胸腹內之靜躁，診肌膚滑澀潤燥。診者用右手還是左手腹診，對腹診本身無大影響，主要隨診者本人的習慣而定。
醫者以右手食、中、無名指之腹側，微微按腹皮，審候凝滯、結聚。若深按有結聚，宜辨大小以及疼痛與否，如按有微小之徵，再以中指探按之；或以三指直立深探，以察腹底之候。
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