2012年4月27日 星期五

常見腹證與診法


文章轉載自:亞太中醫藥網線上教學



  



常見腹證與診法



本節所論述的腹證,是以《傷寒論》為理論依據,介紹臨床所常見的12種腹證。這些腹證診察的方法對指導臨床有重要的作用。



一、常見的腹證



正常人的腹部無膨滿、緊張,心下部舒適,少腹肌張力適中,肌肉和皮膚不分離,無硬結腫塊、悸動、壓痛等,另外,日本式腹診的另一個特色是腹部徵象與患者自覺症狀融合在一起,腹診時若為診察者所洞察,正確選定處方,便可達到預定的療效。例如,心下痞硬,首先是自覺心下部堵塞不適;這完全是自我感覺;亦即是腹診上的心下痞證,若為心下痞硬,腹診時,手指則應在心下部位探索到像有彈力性般的抵抗感才是。臨床上心下痞單獨存在時與心下痞硬,在選方用藥上是有區別的。還有一些腹證純為腹部自覺的證候。例如奔豚,其理論來自《金匱要略》奔豚湯證治。日本腹診對奔豚證記述謂:奔豚起自少腹,奔豚氣上衝心下,有材料記述奔豚氣還可上衝咽部,但都是自我感覺,如診者察明患者的這一奔豚上衝之腹證,用桂枝加桂湯可以治癒。


  

在病理情況下常見腹證有以下幾種:



1. 胸脅苦滿


胸脅苦滿是患者兩季肋區出現的一種自覺充滿感,而他覺症狀是:診時 (如圖9-5),診者拇指自季肋下向胸腔內上方按進去,則有明顯抵抗感。同時患者感到氣短、痛苦加重。胸脅苦滿可於兩側同時出現,也可在一側單獨出現,但多見於右側。該項腹證被認為是肝膽經的病變,是用柴胡湯一類方劑的指證。





2. 攣急 
 

指腹肌,特別指腹直肌的攣急,這是腹壁深層拘攣而被觸到的一種狀態,故統稱為裡急。攣急是人體內部的變化在腹直肌或腹肌上的反應。腹直肌攣急,即腹診時在臍兩側撫摸到猶如按琴弦一樣的感覺。日本東洞一派醫家稱腹直肌攣急現象似二木棒,可見腹直肌攣急時出現的程度是很明顯的(見圖9-6)



無腹直肌攣急,腹部軟而無力,但腸管蠕動亢進,所謂“皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近”也屬腹肌拘攣或裡急。此種狀態,即使伴有便秘等症狀,也禁用瀉下藥,常用小建中湯、大建中湯以緩解攣急。






3. 心下痞及心下痞滿
 

於心下部位,如以劍突下端為頂點,連接兩側乳線與季肋弓交叉兩點之線為一等邊三角形,該部位的腹證特點為心下痞。心下痞為自覺症狀,即心下部位有痞塞不適,但觸摸時觸不到心下部的抵抗感或壓痛感覺。



心下痞滿多為虛證,常選用人參湯之類的方劑,臨證亦可選用苓桂朮甘湯、半夏厚朴湯等治療。



4. 心下痞硬


心下痞硬的部位同心下痞,只是心下痞硬有心下部的腹直肌緊張。腹診時,拇指除外,四指併攏,在心下部位探索,一般有彈性抵抗感時,但無壓痛者便是 (如圖9-7)。心下痞硬可單獨出現,也可能與胸脅苦滿同時出現,亦多出現於邪在半表半裡時,有虛實之分。虛證較明顯可用三瀉心湯加減,若伴胸脅苦滿與柴胡湯類方合併化裁。
 

診斷心下痞硬時,應注意以下三點:
 

()皮下脂肪多者(如中年婦女)有時腹壁表面較柔軟,沒有抵抗,但深部有抵抗亦為心下痞硬。
 

()因腹壁未自然放鬆,腹直肌緊張似乎有心下痞硬,但仔細檢查可發現腹直肌如板樣痙攣,可讓患者屈膝,使腹直肌鬆弛後再行診察,即可鑑別。
 

()範圍廣至臍周圍有膨滿抵抗者,不是心下痞硬,應按腹滿證論治。





5. 心下支飲
 

為心下部聞及振水音的一種腹證。若以指掌摸心下,稍用力即聽到水聲,指掌似摸暖水袋一樣的感覺 (見圖9-8)。患者心下支飲為胃部常停水濕,多為虛證,可選用苓桂朮甘湯一類方劑。




6. 腹滿


腹滿為一種自覺症狀或他覺的全腹部膨滿狀態。有虛實之分,如《金匱要略》云:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之”。但僅憑痛與不痛還不能正確判斷虛實,實者腹滿充實、緊張,用力按壓腹壁有底力。一般臨床繪製腹滿醫案腹圖 (見圖9-9)。虛證的腹滿腹壁張力低或腹壁鬆弛,或緊張但按之無底力。腹壁雖軟弱,但有底力的為實證,相反腹壁硬,但無底力者屬虛。腹滿便秘者多實,腹滿腹瀉者多虛,伴有腹水者多為虛證。虛證者可選用桂枝加芍藥湯、四逆湯、小建中湯等。實證可選用大承氣湯或大柴胡湯、茵陳蒿湯等。下後虛滿者用厚朴半夏甘草人參湯。




7. 心下支結
 

心下支結為上腹部腹直肌的攣急,支撐心下的一種症狀 (見圖9-10)。觸診可有緊張感,下腹部柔軟。該類腹證一般可選用柴胡與芍藥合劑,如柴胡桂枝湯之類。






8. 胸腹悸動
 

悸動係腹動脈搏動而顯現出來的一種跳動,體瘦者在腹診時易從腹部表面望到,並可通過指掌感到一種腹部他覺症狀。如果診者感覺不到,僅患者自我感覺到的則叫悸,即自覺心跳不安的感覺。悸動的部位因病情而異,如有心下悸、臍下悸、腎悸動等 (如圖9-11)
 

正常人動脈的搏動位於腹底,其程度使人感覺不到,病理情況下就會產生自覺或他覺的悸動。悸動均為虛證,對發汗、催吐、攻下均屬禁忌。悸動部位不同,用方亦不同,如心中悸用炙甘草湯;心下悸用茯苓甘草湯、苓桂朮甘湯;臍下悸用五苓散;臍旁悸用補中益氣湯、八味丸等。





9. 少腹滿及少腹硬滿
 

下腹部的膨滿叫少腹滿,同時有抵抗感者叫少腹硬滿 (如圖9-12) 。少腹滿有自覺與他覺之分或自覺與他覺都出現的。自覺與他覺均出現者,多為虛證。少腹硬滿還有水證和血證之分,水證者小便不利,血證者小便自利。《傷寒論》謂:“少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也”





10. 小腹拘急和小腹弦急
 

小腹拘急和小腹弦急均屬下腹部拘攣症狀,可見到腹直肌從臍下至恥骨聯合附近痙攣 (見圖9-13) 。這種症狀可見於下焦虛證。
 

小腹拘急和小腹弦急雖屬同類,但後者在發病程度上較前者為重。
 





11. 少腹急結
 

少腹急結可見於少腹左側,觸之如條索狀,對於擦過性之壓力有急迫性疼痛 (見圖9-14) 。該腹證多見於女性。腹診時讓患者伸直兩腿,用手指尖輕輕地觸及皮膚,然後迅速從臍旁擦過樣移向髂窩。如有少腹急結證,患者就會突然感到疼痛而曲膝,即使是意識不清的患者也會皺眉,並努力避開醫生的手。僅用力按壓時產生的疼痛並不是少腹急結;例如菌痢所致的乙狀結腸痙攣疼痛就不能認為是少腹急結症。少腹急結是瘀血的體徵,一般都是選用桃核承氣湯治療。



 

12. 小腹不仁
 

小腹不仁為小腹麻痺之意,並有無力空虛感。小腹不仁也如小腹拘急,亦為腎虛的一種體徵,即腎虛元氣不足的腹證。不仁又為感覺不靈及功能障礙的意思,所以,截癱、昏迷病人或腹部手術後大小便功能未恢復等,亦屬於小腹不仁的性質,(見圖9-15)


 

二、腹診的方法
 

腹診時,需先解開患者衣衫,使其仰臥於檢查床上,兩下肢伸展開,上肢放在兩脅或輕輕放在胸前,此時應使患者胸腹處於相對靜止狀態,全身肌肉放鬆。枕頭不宜過高或過低,使頭部略高於軀體,枕頭過高或過低往往會改變腹壁的緊張程度。醫者站於患者左側(或右側)進行。隨著腹診進行,如因腹肌緊張聽不到胃部的振水聲時,為使腹肌放鬆可讓患者屈膝後進行診察。有時為了檢查心下部及脅肋部的腹證而採取坐位。

 
  

腹診時,醫者的手不應涼,也不要突然用力按壓,特別對腹痛及神經過敏患者,以免引起腹肌緊張。一般常用的腹診手法有以下兩種 :
 

1. 伏手壓按法


醫者以右手掌伏於患者胸腹,五指微浮起,先徐徐撫摸胸上二三次,然後轉向腹部。診時手掌輕輕隨患者呼吸進行,無阻其氣,再漸重壓,左旋右還,候胸腹內之靜躁,診肌膚滑澀潤燥。診者用右手還是左手腹診,對腹診本身無大影響,主要隨診者本人的習慣而定。


2. 三指深按法


醫者以右手食、中、無名指之腹側,微微按腹皮,審候凝滯、結聚。若深按有結聚,宜辨大小以及疼痛與否,如按有微小之徵,再以中指探按之;或以三指直立深探,以察腹底之候。












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