2011年3月23日 星期三

頭痛的辨治思路與驗案解析



本文原載《湖南中醫雜誌》2010年第四期







頭痛的辨治思路與驗案解析


作者:彭堅





頭痛是臨床最常見的症狀之一,一般慢性頭痛,多數是功能性疾病,如西醫所診斷的神經血管性疼痛、緊張性疼痛、低顱內壓性頭痛等。有的頭痛,是某種疾病的症狀之一,如顱腦外傷性頭痛、高血壓腦病頭痛、癲癇性頭痛等。慢性頭痛雖然經常發作,纏綿不休,但很少呈進行性發展,以致出現越來越重、藥物難以奏效的痛苦。一旦腦部發生重要的器質性改變,如生腦瘤之類,則可能產生劇烈的、無法緩解的頭痛,古代中醫稱作真頭痛,《內經》所謂手青至節,朝發夕死,夕發朝死。但這種情況畢竟是少數。

    

我在臨床中辨治頭痛,往往採用兩套思路。首先運用六經辨證,以經方為主,走方證對應的思路。如頭痛屬於太陽病表虛者,必惡風、汗出、脈浮緩,用桂枝湯;屬於太陽病表實者,必惡寒、無汗、脈浮緊,用麻黃湯。屬於太陽與少陰合病,頭痛,惡風寒,脈不浮反沉者,用麻黃附子細辛湯。屬於少陽病半表半裏或頭痛偏於頭部兩側者,可用小柴胡湯。屬於陽明病裏實者,必大便秘結、脈沉實,用承氣湯。屬於太陰病裏虛者,必乾嘔、吐涎沫,用吳茱萸湯。屬於厥陰病者,呈寒熱錯雜證,可用烏梅丸。六經辨證的思路及其方藥,不僅可以運用於外感病頭痛,同樣可以運用於內傷病頭痛。

    
倘若經方不能完全對證,則進一步運用八綱辨證的方法,即分外感、內傷,虛實、寒熱予以辨證治療。
     

屬於外感頭痛者,每遇天氣變化之時發作,如春季風邪盛時,黴雨季節濕氣盛時。患者不一定發熱、惡寒,也不一定有外感病其他症狀。

    
如果感受風邪,則頭痛昏沉,痛處遊走不定,舌苔薄,脈浮緩,治須驅風解表,偏於風寒者宜用川芎茶調散,偏於風熱者宜用菊花茶調散。

    
如果感受濕邪,則頭痛以滿頭昏蒙困重為主,患者往往說不出具體的疼痛點,兼有身重酸脹,舌苔白膩,口淡乏味,脈濡,治須袪濕解表,宜用羌活勝濕湯。

   
屬於內傷的頭痛,有虛實之分,虛證有氣虛、血虛的不同,實證有肝陽上亢、瘀血阻絡之別。

   
氣虛頭痛,每遇到勞累過度時發作,患者頭痛隱隱,少氣懶言,食欲不佳,舌淡苔白,脈緩弱,治須升陽益氣止痛,宜用順氣和中湯。

   
血虛頭痛,以婦女為多見,患者頭痛兼暈,眼前發黑,面白無華,脈細舌淡唇白,月經量多色淡,或淋漓不盡。治須養血補血,宜用聖愈湯加減。

   
肝陽上亢的頭痛,患者以頭部脹痛為主,甚至感到脹大欲裂,彷佛能聽到頭部血管的跳動,舌紅少苔,面色發紅,脈浮滑。這類頭痛,常見於高血壓患者,治須平肝潛陽,宜用天麻鉤藤湯。

   
瘀血阻絡的頭痛,患者頭痛如針刺,如鳥啄,面色晦暗,有時可見舌紫,舌下絡脈青紫,脈澀。治須活血化瘀,宜用血府逐瘀湯加減。

    
屬於寒證的頭痛,每每天冷受寒時發作,患者怕冷,頭部拘急冷痛,痛劇則嘔吐清水,舌胖淡津多,苔白,脈沉緩或沉細,治須溫陽祛寒,宜用桂枝加附子湯、麻黃附子細辛湯、吳茱萸湯、四逆湯等方加減。

    
屬於熱證的頭痛,患者頭部發熱,惡熱,口苦,口渴,舌黃膩,小便黃,治須清熱止痛,宜用清空膏。

    
屬於寒熱錯雜的頭痛,患者往往呈現出一些相互矛盾的徵象,如頭部冷痛,卻又口渴,舌黃;頭部熱痛,卻又舌淡,口不渴等。用涼藥不效,用溫藥上火,久治無功。治須寒溫並用,可選烏梅丸加減。

    
除此之外,婦女月經前頭痛心煩,與痛經相類似,都屬於經前期緊張綜合征,治須疏肝理氣,活血止痛,可用宣鬱通經湯。月經推後,量少色淡或色暗,可用溫經湯加減。

    
腦震盪後遺症引起的頭痛,十分頑固,可以延續多年,日夜不休,嚴重影響患者的生活品質。剛受傷的階段,實證居多,治須活血化瘀為主,可選擇一般的跌打損傷的成藥,如雲南白藥內服;時間一久,虛實夾雜,或虛證為多,虛實夾雜者可用朱良春健腦散,氣虛者可用益氣聰明湯。但也有部分患者表現為陰虛火浮於上而不降,可用引火湯加減。

    
然而,許多久治不癒的頭痛症,往往病機複雜,病情隱匿,,需要醫生耐心觀察,細心剖析,遣方用藥,反復推敲,方能取得滿意的療效。滋舉幾則案例並解析如下:

    
1、   陽虛頭痛

    
周某,男,67歲,退休教師,1997726初診。

    
患者身體素好,多年來經常頭部冷痛,終年不能脫帽,即使大熱天仍然如此,起因于十餘年前冬天,外出淋雨所致。經過無數次檢查,三年前確診為血管性頭痛。患者自訴頭部疼痛劇烈,發冷發緊,得熱稍舒,口不渴,大便乾結,每頭痛時,即頭部大量出冷汗,血壓升高,眼珠發紅,持續半小時左右,頭痛消失,眼珠紅色消退,血壓也恢復正常。察其面容晄白,舌胖淡,苔白膩,脈浮緊,時值夏天,仍然頭戴絨帽,取帽以後,觸摸其頭部,感到頭皮發,冷汗粘手。此為陽虛寒凝,當溫陽散寒,處以真武湯合吳茱萸湯加減:

    
地龍30,砂仁20,吳茱萸、龜板各15,附片、 白朮、茯苓、白芍、 生薑、半夏、黨參、炙甘草、 白芥子各10,麻黃、細辛各5,紅糖30(同煎),5劑。

     
85二診:服上方後,疼痛完全緩解,精神好轉。仍用原方5劑,吳茱萸改為5,每劑加雪蓮花一朵,製成蜜丸,每服10,日二次,早晚各一次。服完一料,大約兩個半月之後,疼痛不再,至今未發,冬天也無須帶帽。

    

按:本案屬於寒證頭痛,有陽氣虛寒、虛陽上浮、寒濕凝聚三種病機,故一診選用真武湯合吳茱萸湯、潛陽丹三方合方。患者正在發病,疼痛劇烈,因而吳茱萸之用,超過常量,加紅糖同煎,是出自蒲輔周先生的經驗,可以減緩大量用吳茱萸帶來的溫燥之弊,再加麻黃、細辛、白芥子,以通陽、溫寒、化痰,增強止痛的作用,其中暗合麻黃附子細辛湯於其中。患者又見舌苔白膩、脈浮緊、額上冷汗,這是另外一種病機,為陰邪內盛、逼陽上浮所致,原方不能完全解決,故加砂仁溫陽化濕,龜板、地龍潛陽,這是合用了鄭欽安先生的潛陽丹(砂仁30、附子24、龜板6、甘草15),其中加地龍鹹寒潤下,既可監製全方,不使其過於辛熱,又有通便降壓的作用,防止變生他證。

    
二診加雪蓮花,是考慮到病根是因感受寒濕而起,長期不癒,又導致陽氣受損,而雪蓮花能袪寒濕、溫陽氣,能與全方融為一體。

    

2、   瘀血頭痛

    
楊某,女,幹部,27歲,未婚,198768初診。

    
五年前在農村實習時,曾患乙型腦炎,治癒後,留下後遺症,經常頭痛,去年以來,越來越嚴重,每個月要痛二十餘天,開始幾天,尚能忍受,服用去痛片或其他中藥能緩解一時,到最後幾天,頭痛如破,諸藥罔效,只能靠注射甘露醇,降低顱壓,才能緩解,舒服幾天之後,病又發作,周而復始。求醫無數,服藥數百劑,始終沒有取得根本性突破。患者面色灰暗,眼白呈現青藍色,舌邊有一、二處瘀斑,舌下絡脈青紫,脈沉細,月經量多,有血塊,就診時,新的疼痛週期尚未開始。此為瘀血凝聚於腦,當活血化瘀,處以通竅活血湯加減:
  
 
血竭、三七各20,川芎15, 當歸、赤芍、麻黃、白芥子、全蠍各10 ,蜈蚣5條,上桂、 細辛各5,蘇合香、安息香各3, 麝香1,以上14味研末,裝膠囊,日服3次,每次5粒,飯後服。服用一個月。

     
二診,疼痛大為好轉,月經量仍多,但顏色轉紅,也無血塊。原方加訶子15,烏梅20,仍為膠囊,續服一月,疼痛痊癒。

 
  
按:這個病案確診為瘀血阻滯腦絡並不難,因為證候基本齊備;選擇通竅活血湯治療也不難,因為是對證之方。但醫生最終在使用這首方劑時,還是頗費思量。

    
首先,方中的麝香價格昂貴,不易求得,純度高的更難找到,王清任說:通竅全憑好麝香,既然難求,有人提出用白芷,細辛代用,用在別處也許行,但在這個案例中,麝香則無可替代,因為病人患的是腦炎後遺症,只有麝香等少數藥物可以透過血腦屏障,發揮藥效,而其他替代品難以做到。

    
其次,通竅活血湯是採用湯劑,對這種週期性發作的病不合適。因為在未發作階段服用,恐藥重病輕,藥過其所;在發作高潮期服用,又違背了治邪當避其鋒芒的原則,恐體內產生格拒。

    
因此,我選用了散劑的方式緩圖,去掉原方中的黃酒,老蔥,大棗,生薑,加上桂、細辛溫陽溫寒,三七、血竭、琥珀活血消瘀,定痛安神,麻黃、白芥子通絡化痰,蜈蚣、全蠍搜滌止痛,再加蘇合香,安息香,以增強麝香的通竅作用。全方雖藥力雄健,但避開了桃仁,紅花,三棱,莪朮等破血藥,以防動血,產生崩漏。

    
二診加訶子,烏梅二味酸收藥物,是遵循古人所謂:發中有收,張中有弛之意,以免辛散太過,便於久服。

    

3、   肝鬱頭痛

    
楊某,女,41歲,已婚,生育兩胎,1975515初診。

    
產後患偏頭痛,長達十七年,每月疼痛的時間多至二十天以上,每天發作時,左眼先有金光閃動,接著左半邊頭痛,痛如刀割,如針刺,然後擴散到整個頭部,變為脹痛。完全靠服用止痛片緩解痛苦,每天須服十到十五片。患者面色恍白,眼圈黯黑,舌淡微青,口不渴,大便秘結,脈象模糊,似有似無。此為痰瘀交阻,當疏肝活血化痰,處以散偏湯加減:
    
川芎30,白芍15,白芥子9,香附子6,柴胡、甘草、郁李仁各3、白芷1.55劑。

    
521第二診:患者反映:服用頭道藥時,疼痛程度超過以往任何一次,忍痛半小時以後,頭腦格外清醒,逐漸將五劑藥服完。這五天中,疼痛大為減輕,僅僅服過兩次去痛片。察其面色,已比初診時有所紅潤,精神也振作了許多,脈緩,舌淡,大便通暢。原方不變,續服15劑。

    
三十年後,患者的女兒在百草堂見到我,告知其母親服藥30多劑之後,頭痛痊癒,至今三十年未發作。

    
按:這是我初出茅廬時治療的第一個大病。按照原方劑量開出處方時,因為川芎超出常用量,藥店不肯抓藥,要患者向醫生詢問清楚,以免出事故。我請示伯父彭崇讓該如何處理?伯父沉思再三,談到他的一次教訓:他曾經用張仲景的酸棗仁湯治療一例失眠症,沒有效果,後來另一醫生仍取原方,只將方中的川芎加到30,病人安然入睡。這說明大劑量的川芎確有麻醉鎮靜的作用,散偏湯中的川芎超乎常量,必有所為,必有所本,不必疑慮。伯父作如此解釋,我仍然心存畏懼,給患者作了詳細說明。由於預先有所準備,患者在服藥時,才能忍痛堅持服完。使多年沉屙,豁然而癒。

    

4、   熱毒頭痛

    
周某,女,45歲,頭痛十餘年,終日前額昏痛,,記憶力下降,服藥無數,少有療效,199945初診。

    
十年來,患者為治療頭痛,遍訪各地名醫,頭痛仍時好時壞,無顯著改善,亦未繼續惡化。查閱患者服用過的藥方,計有羌活勝濕湯、益氣聰明湯、清上蠲痛湯、川芎茶調散、麻黃附子細辛湯等,均服頭二、三劑時似乎有效,後來就恢復原狀。筆者正在感到無計可施之際,患者偶然提到,多年前,西醫曾診斷他患有額竇炎,但從不流涕。考慮良久,處以下方:
    
土茯苓120  川芎10  辛夷5  玄參24  曼京子10  天麻10  防風10  黑豆15  燈心3  金銀花15  細茶5

    
服十劑後,頭痛基本痊癒,以後每遇發作時,均以本方加減,服七至十劑,治療大約三個月,一如常人,至今未發。

    
按:這個病例,按照頭痛的一般治法治療無效,在吸取了前醫多次失敗的教訓後,才想到了本方,這是《先醒齋醫學廣筆記》中的頭風神方,在《傷寒溫疫條辨》中,又稱作芽茶煎,用來治療頭痛,但是,是治療什麼性質的頭風、頭痛,歷來從未有人說清楚。

    
我考察方中的藥物,用於止痛的並不多,突出的是主藥土茯苓,用量達到100以上,這在古方中是少見的。土茯苓甘淡性平,《本草綱目》最早用於治療梅毒,後來用於解鉛汞之毒,解癰疽毒瘡之火毒,朱良春先生用來解痛風尿酸積澱之毒,皆有效,但用來治療頭痛,理由何在?始終不可理解。因此,我得此方二十餘年,始終存疑待考,備而未用。直到遇上這個案例,在常規治法無效時,才想到了此方。患者的頭痛,應當是一種隱匿的、難以消除的炎症所致,與一般的神經性、血管性頭痛不同,治療當另闢蹊徑。頭風神方,大劑量土茯苓,配以金銀花、玄參、黑豆,正是為清熱解毒而設,川芎止痛,天麻定眩,防風袪風,燈心、細茶引熱下行,辛夷更是治療鼻炎專藥,整首方好似為額竇炎頭痛天造地設。法外施法,困擾患者十幾年、因額竇炎而引起的頭痛才得以豁然而癒。




參考文獻
[1] 彭堅. 我是鐵杆中醫[M]. 北京:人民衛生出版社,2007,120








沒有留言:

張貼留言