本文原載《湖南中醫雜誌》2010年第四期
頭痛的辨治思路與驗案解析
作者：彭堅
頭痛是臨床最常見的症狀之一，一般慢性頭痛，多數是功能性疾病，如西醫所診斷的神經血管性疼痛、緊張性疼痛、低顱內壓性頭痛等。有的頭痛，是某種疾病的症狀之一，如顱腦外傷性頭痛、高血壓腦病頭痛、癲癇性頭痛等。慢性頭痛雖然經常發作，纏綿不休，但很少呈進行性發展，以致出現越來越重、藥物難以奏效的痛苦。一旦腦部發生重要的器質性改變，如生腦瘤之類，則可能產生劇烈的、無法緩解的頭痛，古代中醫稱作“真頭痛”，《內經》所謂“手青至節，朝發夕死，夕發朝死”。但這種情況畢竟是少數。
我在臨床中辨治頭痛，往往採用兩套思路。首先運用“六經辨證”，以經方為主，走“方證對應”的思路。如頭痛屬於太陽病表虛者，必惡風、汗出、脈浮緩，用桂枝湯；屬於太陽病表實者，必惡寒、無汗、脈浮緊，用麻黃湯。屬於太陽與少陰合病，頭痛，惡風寒，脈不浮反沉者，用麻黃附子細辛湯。屬於少陽病半表半裏或頭痛偏於頭部兩側者，可用小柴胡湯。屬於陽明病裏實者，必大便秘結、脈沉實，用承氣湯。屬於太陰病裏虛者，必乾嘔、吐涎沫，用吳茱萸湯。屬於厥陰病者，呈寒熱錯雜證，可用烏梅丸。六經辨證的思路及其方藥，不僅可以運用於外感病頭痛，同樣可以運用於內傷病頭痛。
倘若經方不能完全對證，則進一步運用“八綱辨證”的方法，即分外感、內傷，虛實、寒熱予以辨證治療。
屬於外感頭痛者，每遇天氣變化之時發作，如春季風邪盛時，黴雨季節濕氣盛時。患者不一定發熱、惡寒，也不一定有外感病其他症狀。
如果感受風邪，則頭痛昏沉，痛處遊走不定，舌苔薄，脈浮緩，治須驅風解表，偏於風寒者宜用川芎茶調散，偏於風熱者宜用菊花茶調散。
如果感受濕邪，則頭痛以滿頭昏蒙困重為主，患者往往說不出具體的疼痛點，兼有身重酸脹，舌苔白膩，口淡乏味，脈濡，治須袪濕解表，宜用羌活勝濕湯。
屬於內傷的頭痛，有虛實之分，虛證有氣虛、血虛的不同，實證有肝陽上亢、瘀血阻絡之別。
氣虛頭痛，每遇到勞累過度時發作，患者頭痛隱隱，少氣懶言，食欲不佳，舌淡苔白，脈緩弱，治須升陽益氣止痛，宜用順氣和中湯。
血虛頭痛，以婦女為多見，患者頭痛兼暈，眼前發黑，面白無華，脈細舌淡唇白，月經量多色淡，或淋漓不盡。治須養血補血，宜用聖愈湯加減。
肝陽上亢的頭痛，患者以頭部脹痛為主，甚至感到脹大欲裂，彷佛能聽到頭部血管的跳動，舌紅少苔，面色發紅，脈浮滑。這類頭痛，常見於高血壓患者，治須平肝潛陽，宜用天麻鉤藤湯。
瘀血阻絡的頭痛，患者頭痛如針刺，如鳥啄，面色晦暗，有時可見舌紫，舌下絡脈青紫，脈澀。治須活血化瘀，宜用血府逐瘀湯加減。
屬於寒證的頭痛，每每天冷受寒時發作，患者怕冷，頭部拘急冷痛，痛劇則嘔吐清水，舌胖淡津多，苔白，脈沉緩或沉細，治須溫陽祛寒，宜用桂枝加附子湯、麻黃附子細辛湯、吳茱萸湯、四逆湯等方加減。
屬於熱證的頭痛，患者頭部發熱，惡熱，口苦，口渴，舌黃膩，小便黃，治須清熱止痛，宜用清空膏。
屬於寒熱錯雜的頭痛，患者往往呈現出一些相互矛盾的徵象，如頭部冷痛，卻又口渴，舌黃；頭部熱痛，卻又舌淡，口不渴等。用涼藥不效，用溫藥上火，久治無功。治須寒溫並用，可選烏梅丸加減。
除此之外，婦女月經前頭痛心煩，與痛經相類似，都屬於經前期緊張綜合征，治須疏肝理氣，活血止痛，可用宣鬱通經湯。月經推後，量少色淡或色暗，可用溫經湯加減。
腦震盪後遺症引起的頭痛，十分頑固，可以延續多年，日夜不休，嚴重影響患者的生活品質。剛受傷的階段，實證居多，治須活血化瘀為主，可選擇一般的跌打損傷的成藥，如雲南白藥內服；時間一久，虛實夾雜，或虛證為多，虛實夾雜者可用朱良春健腦散，氣虛者可用益氣聰明湯。但也有部分患者表現為陰虛火浮於上而不降，可用引火湯加減。
然而，許多久治不癒的頭痛症，往往病機複雜，病情隱匿，，需要醫生耐心觀察，細心剖析，遣方用藥，反復推敲，方能取得滿意的療效。滋舉幾則案例並解析如下：
1、 陽虛頭痛
周某，男，67歲，退休教師，1997年7月26日 初診。
患者身體素好，多年來經常頭部冷痛，終年不能脫帽，即使大熱天仍然如此，起因于十餘年前冬天，外出淋雨所致。經過無數次檢查，三年前確診為血管性頭痛。患者自訴頭部疼痛劇烈，發冷發緊，得熱稍舒，口不渴，大便乾結，每頭痛時，即頭部大量出冷汗，血壓升高，眼珠發紅，持續半小時左右，頭痛消失，眼珠紅色消退，血壓也恢復正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白膩，脈浮緊，時值夏天，仍然頭戴絨帽，取帽以後，觸摸其頭部，感到頭皮發，冷汗粘手。此為陽虛寒凝，當溫陽散寒，處以真武湯合吳茱萸湯加減：
地龍30克 ，砂仁20克 ，吳茱萸、龜板各15克 ，附片、 白朮、茯苓、白芍、 生薑、半夏、黨參、炙甘草、 白芥子各10克 ，麻黃、細辛各5克 ，紅糖30克 （同煎），5劑。
按：本案屬於寒證頭痛，有陽氣虛寒、虛陽上浮、寒濕凝聚三種病機，故一診選用真武湯合吳茱萸湯、潛陽丹三方合方。患者正在發病，疼痛劇烈，因而吳茱萸之用,超過常量，加紅糖同煎，是出自蒲輔周 先生的經驗，可以減緩大量用吳茱萸帶來的溫燥之弊，再加麻黃、細辛、白芥子，以通陽、溫寒、化痰，增強止痛的作用，其中暗合麻黃附子細辛湯於其中。患者又見舌苔白膩、脈浮緊、額上冷汗，這是另外一種病機，為陰邪內盛、逼陽上浮所致，原方不能完全解決，故加砂仁溫陽化濕，龜板、地龍潛陽，這是合用了鄭欽安 先生的潛陽丹（砂仁30克 、附子24克 、龜板6克 、甘草15克 ），其中加地龍鹹寒潤下，既可監製全方，不使其過於辛熱，又有通便降壓的作用，防止變生他證。
二診加雪蓮花，是考慮到病根是因感受寒濕而起，長期不癒，又導致陽氣受損，而雪蓮花能袪寒濕、溫陽氣，能與全方融為一體。
2、 瘀血頭痛
楊某，女，幹部，27歲，未婚，1987年6月8日 初診。
五年前在農村實習時，曾患乙型腦炎，治癒後，留下後遺症，經常頭痛，去年以來，越來越嚴重，每個月要痛二十餘天，開始幾天，尚能忍受，服用去痛片或其他中藥能緩解一時，到最後幾天，頭痛如破，諸藥罔效，只能靠注射甘露醇，降低顱壓，才能緩解，舒服幾天之後，病又發作，周而復始。求醫無數，服藥數百劑，始終沒有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈現青藍色，舌邊有一、二處瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉細，月經量多，有血塊，就診時，新的疼痛週期尚未開始。此為瘀血凝聚於腦，當活血化瘀，處以通竅活血湯加減：
血竭、三七各20克 ，川芎15克 ， 當歸、赤芍、麻黃、白芥子、全蠍各10克 ，蜈蚣5條，上桂、 細辛各5克 ，蘇合香、安息香各3克 ， 麝香1克 ，以上14味研末，裝膠囊，日服3次，每次5粒，飯後服。服用一個月。
二診，疼痛大為好轉，月經量仍多，但顏色轉紅，也無血塊。原方加訶子15克 ，烏梅20克 ，仍為膠囊，續服一月，疼痛痊癒。
按：這個病案確診為瘀血阻滯腦絡並不難，因為證候基本齊備；選擇通竅活血湯治療也不難，因為是對證之方。但醫生最終在使用這首方劑時，還是頗費思量。
首先，方中的麝香價格昂貴，不易求得，純度高的更難找到，王清任說：“通竅全憑好麝香”，既然難求，有人提出用白芷，細辛代用，用在別處也許行，但在這個案例中，麝香則無可替代，因為病人患的是腦炎後遺症，只有麝香等少數藥物可以透過血腦屏障，發揮藥效，而其他替代品難以做到。
其次，通竅活血湯是採用湯劑，對這種週期性發作的病不合適。因為在未發作階段服用，恐藥重病輕，藥過其所；在發作高潮期服用，又違背了治邪當“避其鋒芒”的原則，恐體內產生格拒。
因此，我選用了散劑的方式緩圖，去掉原方中的黃酒，老蔥，大棗，生薑，加上桂、細辛溫陽溫寒，三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神，麻黃、白芥子通絡化痰，蜈蚣、全蠍搜滌止痛，再加蘇合香，安息香，以增強麝香的通竅作用。全方雖藥力雄健，但避開了桃仁，紅花，三棱，莪朮等破血藥，以防動血，產生崩漏。
二診加訶子，烏梅二味酸收藥物，是遵循古人所謂：發中有收，張中有弛之意，以免辛散太過，便於久服。
3、 肝鬱頭痛
楊某，女，41歲，已婚，生育兩胎，1975年5月15日 初診。
產後患偏頭痛，長達十七年，每月疼痛的時間多至二十天以上，每天發作時，左眼先有金光閃動，接著左半邊頭痛，痛如刀割，如針刺，然後擴散到整個頭部，變為脹痛。完全靠服用止痛片緩解痛苦，每天須服十到十五片。患者面色恍白，眼圈黯黑，舌淡微青，口不渴，大便秘結，脈象模糊，似有似無。此為痰瘀交阻，當疏肝活血化痰，處以散偏湯加減：
川芎30克 ，白芍15克 ，白芥子9克 ，香附子6克 ，柴胡、甘草、郁李仁各3克 、白芷1.5克 ，5劑。
三十年後，患者的女兒在“百草堂”見到我，告知其母親服藥30多劑之後，頭痛痊癒，至今三十年未發作。
按：這是我初出茅廬時治療的第一個大病。按照原方劑量開出處方時，因為川芎超出常用量，藥店不肯抓藥，要患者向醫生詢問清楚，以免出事故。我請示伯父彭崇讓該如何處理？伯父沉思再三，談到他的一次教訓：他曾經用張仲景的酸棗仁湯治療一例失眠症，沒有效果，後來另一醫生仍取原方，只將方中的川芎加到30克 ，病人安然入睡。“這說明大劑量的川芎確有麻醉鎮靜的作用，散偏湯中的川芎超乎常量，必有所為，必有所本，不必疑慮。”伯父作如此解釋，我仍然心存畏懼，給患者作了詳細說明。由於預先有所準備，患者在服藥時，才能忍痛堅持服完。使多年沉屙，豁然而癒。
4、 熱毒頭痛
周某，女，45歲，頭痛十餘年，終日前額昏痛，，記憶力下降，服藥無數，少有療效，1999年4月5日 初診。
十年來，患者為治療頭痛，遍訪各地名醫，頭痛仍時好時壞，無顯著改善，亦未繼續惡化。查閱患者服用過的藥方，計有羌活勝濕湯、益氣聰明湯、清上蠲痛湯、川芎茶調散、麻黃附子細辛湯等，均服頭二、三劑時似乎有效，後來就恢復原狀。筆者正在感到無計可施之際，患者偶然提到，多年前，西醫曾診斷他患有額竇炎，但從不流涕。考慮良久，處以下方：
土茯苓120克 川芎10克 辛夷5克 玄參24克 曼京子10克 天麻10克 防風10克 黑豆15克 燈心3克 金銀花15克 細茶5克
服十劑後，頭痛基本痊癒，以後每遇發作時，均以本方加減，服七至十劑，治療大約三個月，一如常人，至今未發。
按：這個病例，按照頭痛的一般治法治療無效，在吸取了前醫多次失敗的教訓後，才想到了本方，這是《先醒齋醫學廣筆記》中的“頭風神方”，在《傷寒溫疫條辨》中，又稱作“芽茶煎”，用來治療頭痛，但是，是治療什麼性質的頭風、頭痛，歷來從未有人說清楚。
我考察方中的藥物，用於止痛的並不多，突出的是主藥土茯苓，用量達到100克 以上，這在古方中是少見的。土茯苓甘淡性平，《本草綱目》最早用於治療梅毒，後來用於解鉛汞之毒，解癰疽毒瘡之火毒，朱良春 先生用來解痛風尿酸積澱之毒，皆有效，但用來治療頭痛，理由何在？始終不可理解。因此，我得此方二十餘年，始終存疑待考，備而未用。直到遇上這個案例，在常規治法無效時，才想到了此方。患者的頭痛，應當是一種隱匿的、難以消除的炎症所致，與一般的神經性、血管性頭痛不同，治療當另闢蹊徑。頭風神方，大劑量土茯苓，配以金銀花、玄參、黑豆，正是為清熱解毒而設，川芎止痛，天麻定眩，防風袪風，燈心、細茶引熱下行，辛夷更是治療鼻炎專藥，整首方好似為額竇炎頭痛天造地設。法外施法，困擾患者十幾年、因額竇炎而引起的頭痛才得以豁然而癒。
參考文獻
[1] 彭堅. 我是鐵杆中醫[M]. 北京：人民衛生出版社，2007,120
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