先議病後議藥——從臨床實踐去找藥物
曾培傑、陳創濤整理
圈子套物與瞄準打靶
“先議病後議藥”這六個字是喻嘉言《寓意草》裡臨證實踐的畢生心得，這也是傷寒、金匱裡頭仲聖傳心之法。歷代名醫無不是以辨證精準，而遣方用藥如神的。
所以治病總得先從識病開始，識病後才議藥，能認識到疾病怎麼得的，那千百種藥中，隨手舉用一兩種用出去，都容易藥到病除。
現在我們之前也形成一個學醫誤區，就是普遍看重於先讀藥物之書，認為某某藥治某某病，某某方有某某功效，這樣在方藥裡頭轉了很久，卻沒到疾病變化的世界去研究。
後來老師說，這種思維要慢慢修正過來，以方藥去套病，就像公園遊樂場拿圈子去套物一樣，多有不中。偶中一二，便為之驚喜，卻難以反覆複製，故多為他人詬病。
而先議病後醫藥就不同，這就像是部隊軍事瞄準打靶一樣，先瞄準了再扣扳機，八九不離十。
這裡列舉幾個老師臨床從議病過度到擇藥的思維過程，看看一個傳統中醫臨床家，他是如何在臨床之中遣方用藥的。而不是用方藥去套疾病。
由病到藥看蛇床子、忍冬藤
譬如，陰道瘙癢，寒濕所襲，脈沉遲。
老師便說，哪味藥能夠暖下焦寒又可以殺蟲止癢。
學生們先想到貫眾、苦參，但老師說，這些偏涼的，我們要找溫的熱的。病人下焦陰濕，才招各類蟲癢，你只是用涼性的殺蟲思路，蟲是消滅掉了，但寒濕的環境沒改善，它又會反覆過來。這時我們要想能溫陽又能治蟲的，比如蛇床子、硫磺。
又比如，病人皮膚瘙癢、心煩熱、舌尖紅，脈細數。
老師說，這種癢是風熱襲表，閉阻經絡。所以我們要找一味藥，既能夠把風熱散開，還能夠把經絡疏通，最後也有止癢功效的。你們想想是哪味藥？
向輝反映快一點說，忍冬藤。
老師說，沒錯，忍冬藤，祛風熱止癢，又以它藤類藥善於通經絡，止痹痛。對於風濕熱癢疹，經脈不通者，就這一味藥都管住了。所以不管外洗方還是內服方，這味藥都足以擔當重任。
由病到藥看紅藤、白芍
又譬如，病人腹痛、舌苔黃膩、醫院檢查腸道長了息肉。
老師說，這種情況，首先它是不通則痛，它為什麼不通，因為息肉在那裡，阻滯住經絡血脈，局部壅堵，造成瘀血，日久不通就會化熱毒。所以有沒有一味藥既可以通經絡，活血化瘀，又可以清熱解毒，把腸道鬱滯熱毒給降下去。
這時大家一下子都想到了紅藤，老師說，沒錯！就紅藤這味藥，既可活血化瘀止痛，又可以祛腐排膿消腫，還能清熱解毒除濕，古代把這一味藥作為腸癰，也就是各種急慢性闌尾炎的代表藥物。現在它也是外科、婦科，甚至骨科各種炎症性病變的重要藥物。
又比如，病人腳微腫，但舌上卻少苔。
老師說，這是陰不足，水濕又利不出去，所以要找一味藥既能養陰又能利水的，你們想想是哪一味。
學生們反應說，是白芍，老師點頭說，沒錯，是白芍，在這裡白芍比澤瀉更管用。病人陰不足後，水濕不能被利用起來。我們用藥不是去逐他的水濕，是去想如何把水濕之患變為水利，用白芍把陰分補足，利尿也不傷陰。
我們就想到，為何完帶湯，真武湯裡頭都有白芍，原來還有這層道理。
打氣筒與杏仁
又有病人，大便秘結，排便老覺得沒力氣，但雙寸脈又是明顯上亢的。
老師笑笑說，這種情況你需要給腸道打一股氣，但不是補氣。你用一般補氣養陰潤腸的藥，補進去也給它上亢的脈勢給消耗掉了。你們看有哪些藥可以給病人降脈勢通便的。
大家異口同聲想到，杏仁、蘇梗、紫苑、枇杷葉。
老師點了點頭說，沒錯，杏仁加蘇梗，這通便力量就夠大了。
果然病人服用過後，排便非常順暢，他說以前吃不少潤腸通便的藥，跟這方都沒法比。
這就是從臨床脈象思維，病性特點，到中藥世界裡面去找藥物，這種雙脈上亢便秘的病人很多。為什麼呢？
因為心肺之氣往上一調，就像熱氣球一樣往上飄，肺跟大腸相表裡，腸道的氣應該以下降為順。
但是因為心肺氣血並走於上，導致上焦充血，氣血下不來。所以腸道排便不滋潤，不通暢。
就如同我們用抽氣筒打氣一樣，我們只是把氣筒往上提拉，並沒有往下按壓，所以打不出氣來。這杏仁、枇杷葉，就是一組對藥，代表直接往下按壓的象。當然我選枳殼行不行呢？檳榔行不行呢？蘇子行不行呢？
當然沒問題，我們辨證準確了，只要那個力是向下走的，都管用。就好比往下打氣，我叫張三來打往下壓行不行，叫李四王五呢？只要他們都是往下壓的，那氣就出來了。可見中醫治病，之所以靈靈活活，全在於臨床疾病本質的到位拿捏。
後來我們看《慎柔五書》，發現裡面正有治療虛損大便秘結的寶貴經驗。書中說，“虛損大便燥者，杏仁、枳殼、蘇梗著能去宿糞。”
但作者也沒有形象地把這機理說出來，而老師這裡卻能夠很身動地用妙喻之法，如同打氣筒一樣，肺氣往下肅降，腸氣就能往外排。所以病人吃了這付藥後，他高興地說，感到大便排得從來沒有這麼空過。但老師這方子裡頭又沒有下一些峻猛的瀉藥。
這就是《黃帝內經》上所說的，亢為害，承乃制。你脈象上亢，便容易出現便秘這些危害。我們就是用撥轉氣機，讓氣機轉個圈順承下來，疾病就得到有效的治療了。
當然，臨證之中還有很多這方面生動的案例和用藥擇藥的智慧，這些思維方式都是先議病後醫藥的。這也是仲聖千年來的傳心要訣，我們看他《傷寒論》或《金匱要略》裡頭，很多篇名都“辨某某病脈證並治”。可見治病的思路就是要先辨病辨脈辨證，最後才出治法下藥。好像打槍一樣，顯得瞄準，後面才扣扳機。這就是臨床實踐之中找藥物的好處，它不容易為病名跟病人的主訴所迷惑，更強調醫生個人的診病辨脈水準。
臨床上對醫學要深入研究，提高療效，很重要的一點也在這裡。而不是挖空心思，想盡一切辦法，去找偏方秘法特效藥。
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