陳士鐸辨治便秘經驗探析

陳士鐸辨治便秘經驗探析

文◎鄧正梁 中醫師

(北市中醫會刊會刊2008年9月第十四卷‧第三期 43-48) 

陳士鐸，字敬之，號遠公，別號朱華子，又號大雅堂主人，清代初年浙江山陰（今浙江紹興）人。《石室秘錄‧序二》言：「遠公陳子，幼讀班、馬之書，長習黃、岐之教，且性喜好遊，足跡幾遍歷宇內。」自言其游於燕市，與岐伯、仲景辯《內經》諸書，懷「我安得讀盡碧落秘函以救天下」之心，得傳聖賢秘錄，乃手抄行笈，慨然以著書為己任（《辨證錄‧自序》）。據嘉慶8年《山陰縣志》載陳士鐸有17種著作刊行。經現存文獻考證，陳士鐸所著醫書僅存7種，即《外經微言》、《脈訣闡微》、《辨證玉函》、《石室秘錄》、《辨證錄》、《洞天奧旨》、《本草新編》。其餘10種已佚。其中《辨證錄》成書於清‧康熙26年（西元1687年）。全書共14卷，126門，載證700餘則，分別介紹內、外、婦、兒等各科疾病的證治，每一病症都詳列病因、病狀、立法、處方等項，辨證精細、施治靈活。該書在辨證論治上取古人意而不泥古人法，在辨證求因，審因論治上多有卓見，且書中內容不求深奧，簡明易用。正如《辨證錄‧跋》中所言：「斯編辨病體之異同，證藥味之攻補，五行生克，准情酌理，明如指掌，即不善於導養者，讀之亦能知所從事，不少迷惑，是真有益於人事者也亦可使後世皆有所辨證，而病者起，危者安。」

陳士鐸治便秘經驗

陳士鐸在《辨證錄‧大便閉結門》全面地闡述了中醫藥防治便秘的理法方藥。他把便秘分為9個型，即腎水涸竭、腎中無火、胃火熾盛、肝火致秘、脾火熾盛、心火焚燒、肺經火旺、氣虛致秘、蓄血不散。筆者在全面研究陳士鐸辨治便秘經驗的同時，結合自己的體會及臨床經驗總結出陳士鐸先生治療本病獨到的經驗，介紹如下：

(一)腎水涸竭

本型即是一般常見的老人虛秘。陳士鐸強調：「人有大便閉結者，其症口乾舌燥，咽喉腫痛，頭目昏暈，面紅煩躁人以為火盛閉結也，誰知是腎水之涸乎。」然後由腎水之涸說明導致便秘的原因「夫腎水為肺金之子，大腸與肺為表裡，肺能生子，豈大腸獨不能生水乎？不知金各不同，金得清氣則能生水，金得濁氣不特不能生水，反欲得水以相養，故大腸得氣之濁，無水則不能潤也。雖然大腸之開闔，雖腎水潤之，亦腎火主之也。而腎火必得腎水以相濟，無腎火，而大腸洞開矣。無腎水以濟腎火，則大腸又固結而不得出，故腎虛而大腸不通，不可徒瀉大腸也，瀉大腸愈損其真陰矣。」為何老人腎水涸之便秘多呢，因為老人「陰衰乾燥，火有餘而水不足耳。」

筆者認為陳士鐸對本型便秘，主要強調以下問題。第一，不能把這類便秘單純地理解為陽盛實秘，從證狀上分析熱證明顯，但從臟腑相關，臟與臟之間的關係探討病機，必須以肺與大腸相表，腎主二陰，腎火不足，大腸洞開，但腎水不足則閉結不得出。所以治療便秘補腎的同時必須著重補腎水。

綜上所述，陳士鐸提出「補其腎中之水，則水足以濟火，大腸自潤矣。」立方為濡腸飲。藥用：熟地（2兩）當歸（1兩）肉蓯蓉（1兩，水洗淡水浸，一日換水5次）水煎，空腹服。一連數劑，無不通者。

陳士鐸在本方中，重用熟地，大補腎水，兼用當歸生血潤腸、肉蓯蓉性動以通便，滑腸補腎，即是有其證用其藥，膽大心細，少年腎虛之輩，亦何獨不利哉！但目前多數醫生治療本病時，盡量不用或少用當歸，因為當歸價格上漲，且又恐當歸熱盛傷陰，但當用仍須用，且有熟地純陰之性制其燥熱，臨症可斟酌而未可懼用也。

(二)腎中無火

本法適應症是通常所說的腎火不足便秘，常規療法為溫腎陽通便。陳士鐸強調：頑金非火不煆 ，所以大腸必得火始能開闔。一般情況下，大腸為傳導之官也，有火則轉輸無礙，無火則幽陰之氣閉塞。在生活中的例子，如大溪巨壑，霜雪堆積，結成冰凍，堅濃而不可開，倘得太陽照臨，則立時消化，這就是大腸有火則通，無火則閉之明驗。此種便秘的主症為「小腹作痛，胸中噯氣，畏寒畏冷，喜飲熱湯」一般人會以為是火衰閉結也，誰知是腎火之微乎。陳士鐸立方為溫腸開閉湯。藥用：巴戟天（1兩）、白朮（1兩）、熟地（1兩）、山茱萸（5錢）、附子（2錢）水煎服。

筆者認為陳士鐸在本型的辨治中，重點抓住了補腎中之火，不必通大腸之結而大便通矣。這時若單純溫陽通便，不補腎，如用溫脾湯之類，則症狀可緩解於一時而無長久之議。此方「巴戟、熟地、山茱萸以補腎，至陰之中，仍有至陽之氣，又用白朮以利腰臍。因附子直通其腎，迅達於膀胱，則火氣熏蒸，陽回溪谷，雪消冰碎，何至固結閉塞哉。」

(三)胃火熾盛

本法為陽明胃火熱極，致爍乾腎水而設。一般情況下，內熱熾盛可導致胃火上騰而有承氣湯症，但胃火之沸騰，有爍乾腎水之禍。正如陳士鐸所言：「大便不通，正胃火爍乾腎水也。似宜急救熄其火，但火性炎上，若以細微之水潑之，則火勢愈烈而不可止，必得滂沱大雨，傾盆到瓮，淋漓澆濯，則燎原之火庶幾盡熄。」症狀主要是「煩躁不寧，口渴舌裂，兩目赤突，汗出不止」，陳士鐸立竹葉石膏湯︰

石膏（1兩）、知母（3錢）、麥冬（1兩）、甘草（1錢）、茯苓（2錢）、人參（5錢）、竹葉（100片）、粘米（1撮）水煎服。

一劑火瀉，二劑便通，改用清肅湯︰

玄參（1兩）、麥冬（5錢）、白芥子（3錢）、竹葉（30片）、甘菊花（2錢）、生地（3錢）、陳皮（5分）、丹皮（2錢）水煎服。10劑大便永無閉結之苦。

陳士鐸認為，前用白虎湯，以火勢太盛，不得已暫救腎中之水也。但石膏辛散，而性又猛烈，頻用多用，反致損耗真陰，真陰一耗，則前火雖消，後火又將復起，況火之有餘，水之不足也。與其瀉火以損陰，何若補水以制陽之為得，所以改用清肅湯，補水以熄陽火之余焰耳。

(四)肝火致秘

本法適用於大便閉結，胸中飽悶，兩脅疼痛，嘔酸作吐，不思飲飽食。陳士鐸說：「肝屬木，木易生火，火旺似宜生脾胃之土，土又生金，何至大腸無津，成閉結之症？不知肝中之火，乃木中之火，半是雷火也。雷火最能爍水」陳士鐸認為：「肝火不動則已，動則引心包之火而沸騰，引陽明之火而震動，火多而水有不涸者乎？水涸而大腸安得不閉結哉」。本病主要病機為肝火熾盛，「欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火，則肝氣自平，不來克土，胃脾之津液，自能轉輸於大腸，而無阻滯之苦矣。」立方散火湯。藥用：白芍（1兩）、當歸（1兩）、炒梔子（3錢）、柴胡（3分）、大黃（1錢）、地榆（2錢）水煎服。一劑大便通，二劑肝火盡散，不再閉結也。

筆者認為此方重在入肝瀉火，舒肝解鬱，因為「肝不鬱則肝火必不旺，肝火一散，各經之火無不盡散，豈獨留大腸一經之火哉」，況且地榆又是專解大腸之火的藥。陳士鐸說道：雷火最能爍水，試看連陰久雨，必得雷電交作，始散陰霾，正爍水之明徵也。

(五)心火焚燒

本法適用於心火盛刑肺金，因為肺與大腸為表關係，心火之盛刑肺，即刑大腸。本病的主證為：大便閉結，舌下無津，胸前出汗，手足冰冷，煩悶發躁，目眥紅赤。陳士鐸認為：「大腸屬金，心火太盛，則心不能受，自分其火與大腸。而大腸又最畏心火，火盛爍金，可立而待也」。雖然肺能生水，肺與大腸有表裡之關切，但是肺先受心火之刑，自救不遑，親子如腎，尚不能分潤，「安有餘波以及兄弟，來救援大腸乎？」。治療上應該宜急瀉火，但徒瀉其火，無汪洋甘澤之降，恐不足以濟大旱之渴也。必須以大雨淋之，則旱魃之氣頓除，而河渠盡通矣。方用掃氛湯：黃連（3錢）玄參（3兩）沙參（1兩）當歸（1兩）麥冬（1兩）丹皮（1兩）栝蔞（2錢）水煎服。一劑心火降，大便即通，不必二劑。

此方用黃連以直解其心中之熱。然徒用黃連，不益之玄參，則黃連雖寒而性燥，火雖解而大腸之燥如故也。得玄參之潤，以匡贊黃連，則浮游之火，不特盡除，且潤以去燥，不啻如夏熱之時，忽得大雨，既去火炎，又霑瀀渥也。至於沙參生陰，當歸生血，麥冬涼肺，丹皮涼腎，無非斷四路之氛，使其不來助心中之焰。加入栝蔞，使火存於心中者，盡隨濡潤之藥下降而消滅之也。火滅水生，則大腸之炎氛頓掃，欲不通得乎，所以一劑而奏功也。

結論

陳士鐸先生在《辨證錄‧大便閉結門》中詳細系統地闡述了便秘的論治方法，筆者認為以上五法有與眾不同，方藥獨到之處，對現今臨床有指導意義，故加以總結。