文章轉載自：胡希恕名家研究室
胡希恕先生越婢湯醫案的討論
文◎林泉
2013-10-11
佟某，男，63歲，初診日期1965年7月6日。因慢性腎炎住某醫院，治療3個月效果不佳，尿蛋白波動在（＋）～（＋＋＋），無奈要求服中藥治療。近症：四肢及顏面皆腫，皮膚灰黑，腹大臍平，納差，小便量少，汗出不惡寒，舌苔白膩，脈沉細。此屬水飲內停，外邪鬱表，鬱久化熱，與越婢湯方：麻黃12克，生薑10克，大棗4枚，炙甘草6克，生石膏45克。結果：上藥服一劑，小便即增多，喜進飲食，繼服20餘劑，浮腫、腹水消，尿蛋白（－），病癒出院。
網友甲：謝謝您提供的經驗案例。本案例有幾點可以討論的空間，讓同道學習。
1.引起蛋白尿的原因為何?
2.長期蛋白尿1+~3+，顯示體內白蛋白流失嚴重，目前體內血漿中白蛋白濃度為何?
3.現代醫學治療是否採取類固醇等方式處理?
中醫看待這樣的問題如何切入，提供幾點意見如下：
1.脈象的掌握： 案例記載脈沉細，依據《金匱要略•水氣病脈證並治第十五》：水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風，無水，虛脹者為氣水，發其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。屬水氣為病，應沒有疑義。
2.水鬱久化熱的熱象在何處?
3.舌苔白膩：濕濁嚴重，中焦脾胃的運化如何? 理應詳細問清楚? 本案例從越婢湯入手，是考慮水引內停鬱久化熱，端看舌苔白膩，是否調整以越婢加朮(雙朮)湯，更看到療效迅速，況且若白蛋白偏低，也需要健脾益氣之法才能逐漸提升白蛋白濃度，水腫問題才能獲得有效長期鞏固。
4.本案例考慮少陰真武湯或豬苓湯是否可行?
提出一些個人意見僅供參考。
網友乙：請問服類固醇是使體質變熱還是寒？依我的淺見：汗出不惡寒表示不寒有熱，附子輩不於考慮，脈沉細表有水氣正虛，水腫（全身性）故推有水氣長期病飲久化熱，沒考慮朮我猜是朮苦溫且長於眩暈，案中無明言故無使用，脾胃虛故水飲不化。飲食失調，越婢湯中薑，棗，草應足已。豬苓湯熱象會更明顯，但全身性水腫應該看不到。上述是後輩妄自推斷，請先學執導。
網友甲： 一般個人看案例會儘量站在正反兩端來看這樣的案例是否能夠讓自己臨床知識能夠獲得提升，所以並不會一廂情願的認為這樣的案例一定是對或錯，以更超然的立場來分析案例中的四診和理法方藥才能對前來本論壇的醫師同道學生提供更好的思考空間。根據你所提出的問題，個人淺見回答如下：
1.當個體出現熱化現象時，熱的表現程度可以從脈象，舌診(苔與質)，口渴，二便等探查出來，即使溫病的濕熱夾雜證也應該分清濕熱的輕重來考慮用藥的層次，本案例中舌苔白膩，脈沉細，均屬寒濕的表現，若僅依據
"汗出不惡寒" 就論定 "不寒有熱" 這樣的證據力難說服其他的同道接受這樣的論斷，更何況
"汗出" 乃是 "表衛不固"，"不惡寒" 顯示 "陽虛"
並不明顯，因此無法說明其熱化的程度，再者看看越婢湯的主治“《金匱•水氣病脈證並治第十四》: 風水惡風風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之”，越婢湯脈象是浮，本案例脈象是沉細，這樣的矛盾點是無法從這簡單的病歷中獲得答案，除非是作者本身有其他見解，抑或是為了符合處方用藥與部分條文內容而修正患者臨床表現，提供你參考。
2.西醫的類固醇治療，在起始劑量，最高劑量，撤藥階段，完全停藥階段，患者的臨床表現均不同，無法僅用全寒或全熱簡單歸類，這一部分有機會附上一些文章研究與同道分享。
3.生白朮辛溫健脾益氣，非苦溫長於眩暈，脾虛水飲不化，僅靠薑棗稍嫌不足，還端賴白朮與茯苓共奏健脾除濕之功。
4.豬苓湯熱象更明顯全身性水腫應該看不到，這病例不是說長期飲久化熱嗎? 既然長期水腫屬水濕彌漫三焦，結合脈象沉細，是否須從少陰角度入手，提供不同的思考邏輯，這樣的境界才能提升!
5.水腫消失並非治療重點，如果是因為營養不良而導致的白蛋白偏低，繼發水腫，這時只要改善患者營養狀態，水腫是自己會改善消失的，因此水腫消失不代表蛋白尿改善，後續追蹤蛋白尿和引起蛋白尿的原因才是治療重點，否則水腫會反覆發作。
提供一點淺見供您參考。
答：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。
這是胡希恕先生1965年的醫案，當時胡老學生用很簡練的文字把醫案記錄下來，不見得很全面，但有一定的參考意義。症狀記錄簡練，案中辨證為水飲內停，外邪鬱表，鬱久化熱。猛的一看，好像症狀描述中無明顯熱象。但是否有熱象，可以從以下來理解。一、從療效反推，當辨證無誤，若辨證有誤，當不可能獲得療效。所以當有熱。二、有熱無熱，誠如大家討論的，可以從舌、口渴與否等來判定。胡希恕先生善於抓主症，善於從幾個症狀上就能判定屬於何證何方，並不全面的採集症狀。舌要看舌質、舌苔，該案是越婢湯證，所以醫案本身記錄詳於濕，表現在舌苔上一個白膩苔。久鬱之處必有伏陽。水濕內停日久，必有鬱熱，所以舌質可能偏紅，但醫案本身並未記載，但不妨礙我們反推和學習。
汗出，可以是表衛不固，也可以是裡熱迫津外泄，到底是何種原因所致汗出，還需要全面結合症狀分析才是。越婢湯原文有惡風的記載，但該案患者卻是“不惡風”，那麼結合水腫、汗出、惡風，我們可以發現表證有入裡化熱的趨勢，即表證已經減輕，裡熱已經浮現。最終辨證為越婢湯證。
胡希恕先生善於抓主症，善於從幾個症狀上就能判定屬於何證何方，並不全面的採集症狀。所以，從上述分析已經能說明是水飲鬱熱，所以不再詢問口渴與否，不再看舌紅與否。
越婢湯原文脈浮，本案卻是脈沉細。也說明醫案記錄著嚴格遵循當時情況記錄，談何“為了符合處方用藥與部分條文內容而修正患者臨床表現”？
白朮可健脾利水，但不是水飲證就能加白朮的。經方講究辨證，有是證用是方，無證則不用之。仲景有麻黃加朮湯，症見身煩疼，為濕困於表。該案中並無身煩疼，故不朮。
脈沉細，若是單從理論而言，虛寒證可以見到脈沉細，但不能因為脈沉細而斷定是虛寒。還是要結合其他症狀來看，慢性腎炎，水腫日久，水飲內停，從而脈象可以表現為沉細，也提示鬱遏之病機，用麻黃一方面可以祛表邪，宣散水氣，同時也有通陽之作用。葉天士所謂，通陽不在溫，而在利小便。服藥後，小便利，水腫消，即是通陽的體現。
水腫是患者主要症狀，當然從西醫來看本質是腎功能，但臨床上，中醫就要用中醫的思路，在中醫看來，首先解決的是小便與水腫問題，通過治療，小便利、水腫消、尿蛋白也消失了。從西醫看，必然是腎功能改善，才使得尿蛋白消失，蛋白不再丟失，自然不會再因為低蛋白血症而引起水腫了。但我們還要強調，中醫有時還要用中醫的思路。
我們學習前人醫案，重在思路，而不拘泥於醫案本身的文字。
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