文章轉載自：上觀天，下觀地，中觀人〜任之堂主人博客
全身起紅色疹點伴搔癢
(整理者：董雪峰)
2014-05-10
陳XX，女，32歲，189XXXX2993
主訴：全身起紅色疹點伴搔癢半月
病史：患者平素基本不出汗。7月初連著吹了幾天空調後，雙側腿膕窩處開始出現紅色疹點，伴搔癢，無滲液，抓則融合起團快，後發展至手部及腰部背部均出現紅疹，遂於7月20日來就診。
現症：全身皮膚散在紅色疹點，突出皮膚，伴癢，抓則癢甚，皮膚劃痕症陽性，胃不好，一吃涼的食品就胃脹胃痛，胃納差，平素大便爛且粘，一周一行，大便無力，拉不乾淨，睡眠差，易醒，常做惡夢，夢到死人，伴心慌心悸，小便黃。
舌象：舌紅苔膩
脈象：雙寸脈沉細，雙關尺沉滑而燥
處方：
丹參30 菖蒲15 澤瀉20 滑石15 扣子七10 石膏20
荊芥10 防風10 枳殼12
桔梗12 木香15 蛇床子10
黃耆30 生薑20
大棗5枚 浮萍10 3劑
分析：
此案病機當為 風寒閉表令水氣內停皮下與風邪相合
下焦水濕鬱閉陽氣
兼素有腸積，心陽不足，脾胃虛弱
患者平素基本不出汗，說明素有表氣不足，肺表不暢。發病前連吹幾天空調，風寒閉表，導致肺更失宣發，水氣不能從肺表化汗而出，則必內走，若停於胃則惡嘔，停於心下則心悸，下驅膀胱則尿頻，該患者水氣停於皮下與風邪相合故為疹癢。寸脈沉細，結合大便一周一行，無力，拉不乾淨說明患者素有嚴重的腸道積聚；常做惡夢，夢到死人，伴心慌心悸提示心陽不足，陽光不能克制陰霾之氣，下焦陰水之氣乾心；胃納差，平素大便爛且粘，吃涼則胃脹胃痛，說明患者平素脾胃虛弱；雙側關尺脈沉滑，結合小便黃，提示中下兩焦水濕困結，郁閉陽氣；脈燥正是陽氣鬱而化熱不能透發的表現。
治療整體思路仍以外疏肺表內瀉水濕為主，方中澤瀉入腎經，行水利濕，最能去下焦水氣濁氣而助心陽；滑石性涼而滑，善瀉水中之熱，又善通利小便而泄水濕，長於清上焦浮熱令從小便而去，為治濕熱兼浮熱良藥；浮萍發汗解表，配合澤瀉、滑石，令水道通暢，水濕上下分走；蛇床子最長於治下焦濕毒生癢瘡；防風合荊芥祛風止癢，與黃耆共起提升陽氣，運陽以化濕；石膏清熱；桔梗、枳殼、木香運轉中焦，兼能開通上焦；“諸痛癢瘡，皆屬於心”，故以丹參、菖蒲、扣子七開心竅，通心脈；生薑、大棗益脾胃，助脾陽以運濕瀉汗。
二診 患者3天後複診，皮膚紅疹基本消退，癢減輕，不再做惡夢。餘症基本如前。脈象雙寸沉細，左關沉滑。
處方：
火麻仁20 豬甲10 艾葉5 苦參5 雞屎藤30 紅藤20
白朮100 生何首烏20 威靈仙15 菖蒲15 胡麻仁15
丹參40 紅參25 銀杏葉30 薄荷6（後下） 3劑
分析：
患者疹癢減輕，不再做惡夢，雙關尺不見沉滑燥，提示水濕之氣基本清除。左關沉滑說明肝經有鬱火。既然患者皮下水濕基本清除，下面治療的重點就在於“心陽不足，腸道積聚和脾胃虛弱”了。故方中以火麻仁、豬甲、艾葉、苦參、雞屎藤、紅藤這組藥物通腸。腸道通暢無積聚，肺表才能宣暢，皮下水濕才能盡除，同時腸道通暢，心氣才能布達，心之陽氣舒佈，才能將水濕等垃圾徹底地代謝排出，由此可見通腸一法在治療皮膚疾病中的重要性；以丹參、紅參、銀杏葉扶心陽，通心脈；以大劑量白朮健脾化濕，潤腸通便。老師對脾胃虛弱，大便數日乃至一周未行者，常重用白朮60到120克，效果較好；以薄荷疏肝透表；《奇效良方》中有方云“威靈甘草石菖蒲，苦參胡麻何首烏，藥末二錢酒一腕，渾身騷癢一時無”，加入這組藥方治療身癢。
三診 5天後，患者複診，疹癢消退，唯有手肘窩和腿膕窩處遺留色素沉著，皮膚抓也不會癢和起風團了，心慌心悸稍好轉，大便3日一行，較前有力，眠仍差，易醒。
處方：
火麻仁20 豬甲10 艾葉5 苦參5 雞屎藤30 紅藤20
白朮100 生何首烏20 威靈仙15 菖蒲15 胡麻仁15
丹參40 紅參25 銀杏葉30 桂枝8 薄荷6（後下） 3劑
分析：
患者手肘窩和腿膕窩處遺留色素沉著正說明心臟無力，排運垃圾能力不足。在二診方基礎上加桂枝以助心陽。
約半月後隨訪，患者無疹癢發作，亦無心悸心慌。大便有時一日一行，有時2日一行，較有力，飲食不注意仍胃脹胃痛，睡眠差，易醒。囑其複診治療脾胃及睡眠。
評注：本病案與王XX案一樣，均以水濕溢於皮下兼有風邪為主要病機。但為何本案皮下有水濕而右寸脈不見浮濡？且治療上不用五皮飲？因為本案患者水濕主要位於中下兩焦，且水濕鬱閉陽氣，以致陽氣不升，則必導致雙寸脈沉細（我們在臨床上其實經常可以看到這樣雙關尺弦大有力而雙寸脈沉細的患者，就是這個道理。這種患者必須化其水濕，導其鬱熱，雙寸脈才能暢達）。雖然本案以皮下水濕為主要病機，但皮下水濕為肺表閉鬱所致，相對中下焦水濕輕的多，在這種情況下，後者的脈象自然就會把前者的脈象掩蓋掉了，故而患者雖然皮下有水濕之症（風團伴癢），但右寸脈不見浮濡而見沉細。脈象的掩蓋現象在臨床上是非常常見的，有時最突出的脈象反應的並不是疾病的主要矛盾，因此我們診治疾病時，必須病、症、脈、證相合，才是正確的方向。既然本案患者水濕下重於上，因此不用五皮飲而用澤瀉、滑石直接瀉之。
討論：遇到風疹患者應該怎麼去思考？以何思路治療？
風疹民間又稱其為風濕疙瘩，總不離開風邪與皮下水濕。與肺脾腎、心及腸道關係最大。治療上主要從肺、心及腸下手。
首先水濕蘊於皮下是主要病機。其可能為邪氣直中肺表所致，也可能是肺表閉水停所致，也可能是脾虛生濕，上溢皮下所致，也可能是腎虛水氣上泛所致。不管怎樣，從肺這個點著手，上開鬼門、下通水道是必須的。
其次如用藥分析中所述，通腸道很重要。如何判斷有腸道是否積聚？：一般來說，小腸積聚的患者多有大便不順暢，2天以上才大便一次，甚至1周以上才來一次大便。但也有的患者大便順暢，規律，甚至或溏便或瀉泄，這是因為胃腸積聚影響了脾胃的傳導運化功能導致的，這時治療上要採用“通因通用”的方法。因此判斷是否有小腸積聚，還要結合脈診，凡是左寸脈下陷，浮取不得脈，左寸脈整體形態象小“v”型凹陷的，則提示小腸腑氣不暢，若同時伴有右尺脈滯而不暢者，則提示伴有形的積聚。同樣，右寸浮取可以判斷大腸的情況。而若見氣口脈或緊或滯，則提示傷食不化。通腸道我們常用“通腸六藥”，效果較好。若伴脾虛則加大劑白朮，伴血虛則加當歸、肉蓯蓉、何首烏等，伴陽虛則加大蕓，老年肺虛便秘加桔梗、枳殼、杏仁等。
“諸痛癢瘡，皆屬於心”，因此治療也離不開“心”這一環節。心陽不足則無以溫化水濕，心主血脈，血脈不暢則陽氣不達，不利於化濕，亦不利病理產物的代謝。應用上常用石菖蒲開心竅，且能勝水濕，以丹參通心脈，以銀杏葉或紅景天益心氣，以桂枝、紅參溫心陽。
最後，在以上基礎上，還要具體結合患者辨證情況，綜合用藥，才能取得良好療效。
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